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Santé et maladie, le pathologique.

Samedi 10 mai 2008 // Santé

Il ne faut pas s’étonner de l’illusion commune selon laquelle la santé, l’état normal, serait un état définissable et descriptible à partir duquel on pourrait considérer la maladie comme une déviation. Cette confusion s’explique par les circonstances historiques.

Au sein du milieu dit naturel, dans les collectivités primitives où s’est constituée la médecine, la notion de normal s’est confondue avec l’état antérieur euphorique du sujet qui venait de tomber malade. Comme ces collectivités sont presque uniquement composées de sujets jeunes et que les seules maladies reconnues sont des accidents aigus (grand épisode fébrile, maladie infectieuse ou parasitaire, traumatismes), la différence était évidente entre l’individu qui vaquait normalement à ses occupations et le grand fébricitant ou le sujet immobilisé par une fracture. Pour l’individu qui est passé brusquement de l’état d’euphorie à un état de malaise grave, normal et pathologique sont des notions pleine de sens. Pour les « médecins » de ces temps anciens, il était parfaitement sensé de décrire, d’une part, les différentes maladies, c’est-à-dire l’état des gens blessés ou fiévreux, et, d’autre part, l’état des individus qui ne ressentent aucun malaise ; autrement dit, il semblait logique de faire une description de l’homme normal et une description des maladies. Le normal ainsi défini a une expression statistique : à un instant donné, le nombre des gens qui ont une maladie infectieuse évidente ou une séquelle de fracture est moins élevé que le nombre des gens qui vaquent normalement à leurs occupations.

Cette notion n’est plus soutenable aujourd’hui, où l’on appelle « maladie » des altérations (telle que la carie dentaire), qui sont infiniment plus fréquentes que l’état de santé au sens le plus strict.

Par ailleurs, si l’on examine systématiquement une population, on y découvre des tuberculeux, des hypertendus latents. Ces sujets étaient considérés comme bien portants, jusqu’au moment où ils étaient victimes d’une évolution rapide. Certaines maladies touchent peu la longévité ; ainsi, les anomalies de la réfraction ou encore le diabète sous contrôle thérapeutique. Quelle place faut-il leur accorder dans les statistiques ?

La guérison.

Un individu guéri est un individu qui a cessé d’être malade. Il s’agit ici d’obtenir un résultat pratique : recueillir l’approbation à la fois du médecin, du malade et de son milieu social. On imagine assez que la guérison n’a pas le même sens pour chacun des trois. Le médecin a tendance à tenir pour guérir tout sujet chez lequel il ne constate plus les signes à propos desquels il a été appelé à intervenir. Mais il dit « guérison » quelquefois trop tard, d’autres fois trop tôt pour le malade et son entourage (dont les points de vue peuvent différer). Le diagnostic de guérison semble considéré comme trop précoce lorsque le sujet ne se sent pas capable de reprendre une vie normale, alors que le médecin ne se sent plus utile, et trop tardif lorsque le médecin refuse d’accepter l’opinion du malade qui se croit guéri. Dans le second cas, on a aujourd’hui tendance à donner raison au médecin ; de même qu’on trouve parfois des signes objectifs de maladie grave et évolutive chez un sujet qui ne ressent rien, de même il est fréquent, surtout grâce aux thérapeutiques actuelles, que les malades se sentent améliorés bien avant que leurs lésions aient cessé d’être actives. Dans le premier cas, on peut estimer que le malade a raison : la guérison n’est obtenue qu’avec le retour à la vie sociale, aussi normale que possible, et la thérapeutique doit comprendre notamment la réadaptation à l’effort, à la vie familiale et professionnelle, préparée dès le début du traitement dont elle constitue une dimension capitale. En somme, guérison sociale et guérison biologique se recouvrent de moins en moins. On tend de plus en plus à autoriser une vie normale, sous couvert d’une thérapeutique adaptée (par exemple médicamenteuse) à un certain nombre de malades encore évolutifs : ceux-ci seront ainsi guéris socialement avant de l’être biologiquement et, parfois même, bien qu’ils soient biologiquement incurables.

La guérison présente des types très divers. Le premier type est : une grippe, une angine aiguë disparaissent sans laisser de séquelle, dans la plupart des cas. Le second type est la cicatrice ; elle peut être bénéfique : la rougeole guérie laisse derrière elle une « cicatrice » humorale, une immunité solide ; elle peut aussi être indifférente, comme la cicatrice déprimée d’un furoncle ou d’une plaie contuse. Par malheur, cette cicatrice peut laisser un trouble fonctionnel. Ce trouble peut être d’emblée fixé (l’amputation d’un membre, par exemple). D’autres fois, il est évolutif, progressif ; ainsi, certaines maladies comme la syphilis nerveuse ne se font pas remarquer lors de leur période évolutive : les cellules sont détruites sans qu’on perçoive de symptômes anormaux, et c’est seulement la dégénérescence consécutive de faisceaux nerveux qui est à l’origine de troubles fonctionnels. Dans ce cas, le diagnostic n’est fait qu’après la bataille, devant des troubles qui sont, au fond, cicatriciels. De même, l’atteinte des artères ne se démasque qu’une fois le vaisseau obstrué et la zone qu’il irrigue (infarctus du myocarde, ramollissement cérébral, gangrène de jambe). La guérison laisse parfois une cicatrice elle-même évolutive : ainsi les cicatrices de brûlures et, surtout, les cicatrices de radiodermite ont tendance, au bout d’un certain nombre d’années, à se cancériser.

La normalité physiologique.

Aux âges où maladies et infirmités sont exceptionnelles, on peut mesurer les constantes biologiques des individus apparemment bien portants et en tirer une description dite physiologique de l’homme « normal ». Encore faut-il n’accepter qu’avec prudence la signification de cette description. Le fait que l’espérance de vie ait triplé entre la fin du XIXe et celle du XXe siècle dans le monde occidental, ou que la taille moyenne des individus y ait augmenté de plusieurs centimètres au cours de la même période, met en évidence les variations écologiques de l’homme « normal », variations dont on ignore encore l’amplitude réelle.

On analysera à titre d’exemple la notion de poids normal. Ce qui a d’abord frappé les esprits est l’amaigrissement, considéré comme signe de mauvaise santé, car on confondait amaigrissement et maigreur. Or, si la maigreur peut être constitutionnelle, morphologique, l’amaigrissement est toujours dû à une cause précise. Il a fallu la disparition des famines et l’allongement de la durée de la vie humaine pour que se pose, en Occident, le problème des gens trop gros. On s’est rendu compte que ces individus étaient essoufflés, qu’ils devenaient souvent diabétiques, qu’ils étaient de très mauvais « cas » opératoires ; et, peu à peu, on a acquis l’impression que l’obésité était aussi une maladie. Cette impression n’est devenue notion scientifique que plus récemment. Les statistiques de mortalité des compagnies d’assurances sur la vie ont, en effet, montré que la survie des sujets d’un certain poids était, à âge égal, moindre que celle des sujets de poids inférieur. Ces constatations firent apparaître une donnée inattendue. Par la pesée systématique d’individus apparemment bien portants, on s’était fait une idée approximative du poids « normal » et on a d’abord étudié le surcroît de mortalité des individus qui étaient au-dessus de ce poids « théorique ». Puis, sans idée préconçue, on a comparé la mortalité en fonction du poids ; on s’est alors aperçu qu’il n’y avait pas de limite inférieure du poids normal, car, parmi les poids réels des personnes acceptées par l’assurance (ce qui exclut les malades évidents, les amaigris), il n’y avait pas un poids au-dessous duquel le risque de mortalité augmentait de nouveau.

Le champ de la médecine.

S’il faut prendre acte du caractère idéal de la norme comme du caractère relatif de la santé et comprendre qu’elles sont la réponse de la médecine à une commande toujours variable des individus, cela n’est pas sans poser des problèmes sur la frontière du normal et du pathologique.

Certaines catégories sociales en marge - asociaux, délinquants, toxicomanes, etc. - flottent, au hasard des civilisations, des pays, des moments et des idées particulières de tel et tel magistrat, entre la prison et l’hôpital psychiatrique. Parmi ces individus, quels sont ceux que doit prendre en charge la médecine ? L’opinion suivante peut sembler séduisante : « Prenons ceux-là et ceux-là seuls que nous pouvons actuellement soigner » ; mais Pinel en déliant les aliénés a précédé la thérapeutique active des malades mentaux de plus d’un siècle. Pourtant il faut toujours essayer de clairement comprendre et de faire comprendre les limites exactes de ce que peut apporter la technique médicale et de ce que peut espérer la recherche. De plus, toute activité médicale posant un problème moral, elle impose au médecin de n’accepter cette charge que si son indépendance morale et technique est assurée. Car le médecin redeviendrait l’esclave antique s’il devenait un exécutant et non un agent libre et responsable. Ce ne serait un progrès ni pour la médecine en tant que science, ni pour la sécurité médicale de l’homme de la rue, ni pour la structure des sociétés.

Les critères symptomatiques.

À l’origine de la classification scientifique des maladies, il y a des maladies si semblables à elles-mêmes qu’elles se sont imposées comme des formes, des Gestalten. Cela est particulièrement vrai pour les affections épidémiques frappant simultanément toute une population. C’est aussi le cas de toute la pathologie visible, les lésions de la peau, les lésions traumatiques, les cancers superficiels, à partir du moment où l’on en voit plusieurs à la suite. Joinville faisait le diagnostic de scorbuts, les médecins grecs celui de cancers du sein. Malheureusement, à ces bonnes formes, nos ancêtres ajoutèrent des groupements symptomatiques discutables qui aboutirent à l’échec de cette première classification. On peut, à titre d’exemple, en analyser certains. Le terme « hydropisie » a été employé, semble-t-il, pour désigner des malades porteurs de gros œdèmes et d’ascite ; mais un tel tableau clinique est observé lors de cirrhoses du foie, de tumeurs ovariennes, d’insuffisances cardiaques et de néphrites laissées à un régime contenant trop de sel, probablement de quelques péritonites tuberculeuses ; parmi ces malades, il y a des sujets jeunes et des sujets vieux, des individus destinés à survivre et d’autres qui mourront prochainement ; les uns peuvent être rendus mieux portants par des thérapeutiques qui sont inefficaces pour d’autres. La péripneumonie, terme qu’on lit encore dans Laennec, paraît avoir désigné tous les points de côté possibles ; sous cette étiquette, il devait y avoir des maladies pulmonaires et des douleurs d’origine vertébrale ou abdominale, des pneumopathies aiguës, des tuberculoses, des abcès du poumon ; on ne pouvait pas faire une synthèse correcte de faits aussi disparates, et cela entraîna les médecins d’autrefois à commettre une erreur de méthode dont on n’est pas encore débarrassé : ils essayèrent de sortir de l’impasse, non par une analyse plus approfondie des faits, mais en inventant des systèmes explicatifs, au nom de théories qu’on peut rétrospectivement appeler physiopathologiques ; on doit toutefois préciser tout de suite que cette physiologie prématurée était purement verbale.

Les critères anatomo-pathologiques.

Pour progresser, il fallait introduire de nouveaux critères de classification : ils furent apportés par l’anatomie pathologique, qui permit à la médecine de sortir du verbiage. Le traité de Morgagni sur le siège des maladies (1761) est le point de départ d’un procédé encore utilisé : classer les faits d’après les lésions anatomiques constatées. Une classification anatomo-pathologique ouvre deux voies, soit selon l’organe touché (maladies du foie, du cœur, du poumon), soit et selon le type de lésion constatée : lésions prolifératives ou tumeurs (tumeurs bénignes, tumeurs malignes ou cancers), lésions inflammatoires et suppuratives, lésions dégénératives (celles-ci sont définies par l’absence de prolifération, d’inflammation et de suppuration, et par l’existence en revanche de surcharge ou tatouage par des produits qualitativement ou quantitativement anormaux). Ces deux modes d’exposition répondent à des hypothèses pathogéniques et à des nécessités cliniques : c’est tantôt l’organe touché, tantôt le processus lésionnel qui est au premier plan de l’évolution clinique. Morgagni s’appuyait sur l’anatomie pathologique macroscopique. Le microscope la complète un siècle après (Virchow) et notre époque apporte le microscope électronique et l’histochimie.

Les critères biochimiques.

La classification anatomique a des limites. Il y a des maladies pour lesquelles on n’arrive pas à trouver un « siège », mais que l’on peut néanmoins individualiser. Il en est ainsi des maladies mentales, exemple complexe extrêmement intéressant, mais peut-être trop difficile. Plus simple est celui du diabète ; celui-ci a été connu au XVIIe siècle, le jour où un auteur anglais, Willis, s’est aperçu que les urines d’un malade étaient sucrées ; dès le début du XIXe siècle, le diabète est bien isolé comme un trouble nutritionnel dans lequel le sujet élimine des quantités considérables de sucre dans les urines et a une teneur en sucre trop élevée dans son sang. Or, on ne parvient pas à localiser ce mal : les diabétiques qui meurent ont, certes, des lésions anatomiques multiples, qui sont des complications du diabète mais non sa cause. Durant tout le XIXe siècle, on a cherché ce siège ; on a accusé le poumon ; puis Claude Bernard a proposé le foie, contre Lancereaux qui dénonçait le pancréas ; après le succès de la théorie pancréatique, on reconnaît le rôle d’autres glandes endocrines, puis la pluralité des diabètes sucrés.

Ainsi, depuis quelques années, se construisent à la fois des chapitres de pathologie consacrés aux « erreurs biochimiques » de l’organisme, et une physiologie tout ensemble cellulaire et globale dans laquelle l’« organe » anatomiquement défini perd sa prévalence. L’objet d’étude devient un cycle de transformations chimiques, en général cellulaires, gouvernées par des enzymes plus ou moins ubiquitaires ou localisées à des groupements cellulaires anatomiquement individualisés ou non. Beaucoup de ces maladies sont héréditaires et les théories génétiques modernes font correspondre à toute enzyme un gène et réciproquement. Mais des agents extérieurs (toxiques, virus) peuvent de la même manière créer une lésion biochimique de l’organisme. Ces maladies avaient porté le trouble, très tôt, dans la quiétude des classifications anatomo-pathologiques, parce qu’elles alimentaient une discussion sur les rapports entre une lésion et les troubles fonctionnels constatés.

Le modèle bactériologique.

La grande révolution a été l’apparition de la microbiologie, la révolution pasteurienne. En quelques années, on a trouvé la cause précise d’un grand nombre de tableaux morbides. Il faut cependant souligner que la révolution ainsi déclenchée, a des origines antérieures à la bactériologie et a débordé le domaine des maladies infectieuses.

Les bactériologistes ont eu à analyser des faits qui, avant eux, avaient été bien séparés les uns des autres. Par exemple, un clinicien français, P. Bretonneau, avait distingué, parmi les angines, les angines à fausses membranes et, parmi elles, la diphtérie. De même P. Louis avait isolé la fièvre typhoïde parmi les fièvres continues : il avait démontré qu’elle avait des symptômes originaux, des lésions anatomiques particulières sur l’intestin et qu’elle différait d’autres fièvres accompagnées d’obnubilation auxquelles on donnait aussi le nom de typhus. Ainsi les bactériologistes sont partis de faits déjà bien délimités. Le jour où ils ont su isoler et cultiver les germes, il leur a été facile de démontrer qu’on trouvait tel germe chez tels malades et jamais chez d’autres, et qu’on pouvait reproduire chez l’animal un processus semblable à la maladie humaine. Mais ce travail n’aurait pas été possible sans les descriptions anatomo-cliniques faites notamment par Bretonneau ; elles montraient qu’on pouvait isoler les maladies les unes des autres ; à ces entités différentes, les bactériologistes ont trouvé des causes différentes.

Le travail des bactériologistes a eu des conséquences en dehors du domaine des maladies infectieuses. Dans les traités antérieurs au XIXe siècle, le chapitre « Causes des maladies » n’est qu’un fatras, une honte rétrospective de l’esprit humain ; on accumulait séries causales et affirmations sans aucun début de preuves. Grâce à l’essor de la microbiologie, certains chapitres ont acquis une parfaite clarté : la typhoïde par exemple est due à un germe mobile, cilié, prenant tel colorant, faisant fermenter tel sucre dans tel milieu de culture, inoculable à tel animal ; ce germe a tel habitat ; il infecte l’homme par voie digestive ; les malades, porteurs de germes sont le point de départ de contagions.

Cette clarté a été une dure leçon, et c’est vers ce modèle qu’ont tendu peu à peu les chapitres d’étiologie des traités.

Les difficultés de la nosologie.

La réalité nosologique n’est malheureusement pas plus unilinéaire. De multiples causes peuvent déclencher un mécanisme pathogénique analogue, des mécanismes différents peuvent provoquer les mêmes lésions (c’est pour cela que les classifications anatomo-pathologiques gardent leur valeur et qu’il y a encore des maladies du foie, du cerveau ou du rein). D’une manière imagée, l’organisme a un petit nombre de réponses possibles à des agressions très variées. L’oblitération d’une artère cérébrale provoque un ramollissement cérébral ; la maladie dépend de la localisation du processus, non de la cause qui a oblitéré l’artère. Dans ces cas, l’objet de la science est de constituer un tableau anatomique dégagé de l’étiologie. Dans d’autres cas, il est nécessaire et légitime de s’arrêter au niveau d’ensembles symptomatiques (déshydratation, rétention hydrosaline ou œdème, coma), qui ont une existence propre, clinique, diagnostique, thérapeutique, indépendamment des mécanismes et des étiologies.

Ainsi un traité de pathologie comprend l’exposé continu et coordonné de maladies qui ne sont pas sur le même plan. Ce sont des têtes de chapitre légitimes, mais les unes sont des descriptions qui comportent toute la série des rubriques du tableau, les autres comportent une série moins longue. S’il est inévitable d’appeler « maladies » la typhoïde, le diabète et la cirrhose du foie, ce terme de maladie recouvre quelque chose d’un peu différent dans ces trois cas. On parle quelquefois de syndromes pour désigner les séries verticales qui ne remontent pas tout à fait jusqu’en haut mais s’arrêtent à une des lignes horizontales du tableau (physiopathologie, anatomie pathologique, pathogénie). On emploie ce terme chaque fois que le raisonnement se fait en deux temps : diagnostic du syndrome, puis de sa cause. On fera par exemple le diagnostic de compression de la moelle épinière (syndrome), puis de neurinome ou de tuberculose vertébrale (maladies causes du syndrome).

Causes des maladies.

Les causes des maladies peuvent être classées en deux grands groupes : celles qui proviennent du dehors et celles qui trouvent leur origine dans le corps du malade. Certaines maladies sont tellement semblables chez tous les individus qu’elles évoquent « quelque chose » d’extérieur qui s’abat sur les hommes. D’autres paraissent en rapport avec « quelque chose » situé à l’intérieur du malade, soit qu’un accident de la vie extérieure, commun à toute l’humanité, ne rende malade qu’un petit nombre de personnes, soit que la preuve de son effet nocif ne puisse être faite. Toutefois, l’opposition de l’individu et de son milieu est une pure abstraction : un individu n’a pas d’existence réelle en dehors d’un milieu défini. Un individu est une structure évolutive : les atomes qui le forment se renouvellent, circulent à travers des réactions chimiques complexes, des molécules viennent du dehors et d’autres y retournent. Sans ce turn over continuel, l’individu ne peut pas subsister. Pensons aux molécules d’oxygène nécessaires à la respiration, au litre et demi quotidien d’eau alimentaire et urinaire. On adoptera cependant ici un ordre d’énumération des causes allant de l’extérieur vers l’intérieur, en revenant ensuite sur ce rapport.

Causes externes.

Certains agents physiques (variations de pression, de température, radiations ionisantes) sont pathogènes. Ces faits sont relativement banals, dans le cas de la chaleur ou du froid. Ce dernier jouit d’un prestige usurpé de nocivité : le premier mode de réchauffement physiologique est le frisson, contraction musculaire générale qui augmente la production de chaleur ; réflexe normal de régulation thermique, il apparaît à chaque décalage brusque de température : d’une pièce à + 20 0C à l’air extérieur qui est à - 5 0C, mais aussi en sens inverse, si la température interne monte brusquement de 37 à 40 0C. Toute maladie fébrile, ou presque, commence donc par un frisson, qui en est le premier signe et que l’on confond souvent avec la cause du mal.

Les agents chimiques sont connus depuis très longtemps (la préparation des poisons n’est-elle pas une des plus anciennes industries de l’humanité ?). La chimie moderne synthétise chaque année des milliers de corps nouveaux ; leur rôle biologique est de plus en plus grand. Certains agents chimiques, toxiques par exemple, sont nuisibles ; par contre, l’absence d’autres agents chimiques, peut être préjudiciable. L’exemple le plus simple est l’oxygène, dont l’absence (anoxie) tue un individu en quelques minutes ; de même, l’absence d’eau tue un homme en quelques jours. D’autres corps sont indispensables, à doses beaucoup plus faibles : acides aminés, oligo-éléments métalliques, vitamines ; leur absence peut être tolérée plus longtemps.

Les agents animés sont rarement des animaux et sont presque toujours invisibles à l’œil nu. Quelques parasites macroscopiques (vers intestinaux) jouent un rôle pathogène. La plupart sont unicellulaires et microscopiques ; parmi eux, la séparation entre végétaux et animaux est extrêmement délicate à opérer. Ceux que l’on appelle couramment « microbes » sont considérés plutôt comme végétaux. Tous les germes qu’on peut rattacher aux champignons microscopiques (mycoses) et aux êtres très proches des champignons, comme les bacilles de la tuberculose, sont indiscutablement des végétaux. Les parasites unicellulaires animaux les plus importants - plasmodium du paludisme, amibe dysentérique - se rencontrent surtout dans certaines zones intertropicales. On en rapproche les microbes spiralés, les spirochètes comme le tréponème de la syphilis ou les leptospires. Si les frontières sont difficiles à tracer entre végétaux et animaux, elles ne sont pas plus claires entre les microbes et les grandes molécules nucléoprotéiques : c’est là le domaine des virus.

Allergie et immunité.

La maladie nécessite toujours une complicité de l’organisme. Cette complicité se marque dans le fait que, sous l’influence d’un microbe, seuls tombent malades les espèces ou les individus qui n’ont vis-à-vis de ce germe ni une immunité ni une indifférence naturelles. Le tube digestif abrite des germes nombreux (colibacille par exemple), qui ne sont pas pathogènes mais saprophytes, en effet, ils ne provoquent pas de maladies, car, ou bien ils ne traversent pas la barrière intestinale, ou bien, s’ils la traversent (ce qui est plus fréquent qu’on ne le pensait), ils sont éliminés sans avoir donné lieu à la moindre réaction.

Un germe n’est pathogène que lorsque l’organisme réagit à son contact. Ces réactions de l’organisme ont été décrites sous le nom de réactions de défense, ou de réactions d’immunité, et cette expression cache le fait qu’elles constituent d’abord la maladie. Quelques espèces animales ne réagissent pas à certains germes, qui sont alors pour elles non pathogènes ; mais, pour d’autres espèces, ces mêmes germes sont pathogènes, ce qui fait de ces animaux des vecteurs de germes ; de même, l’homme peut être porteur de germes (ou de virus, de parasites) pour l’animal. Après une maladie, l’homme devient souvent porteur sain de germes, c’est-à-dire qu’il continue à héberger en lui ces germes, pathogènes pour autrui seulement, mais qui n’ont plus d’action néfaste sur lui-même. Toutefois, si l’immunité peut s’acquérir, l’indifférence peut se perdre. Avec le temps, on se sensibilise à certaines substances, ce qui définit un type nouveau de causes externes : les maladies par sensibilisation ou maladies allergiques, expressions presque synonymes. Allergie veut dire étymologiquement : « réaction autre », « réaction nouvelle ». Une réaction inflammatoire (c’est-à-dire une maladie) apparaît au contact d’un agent extérieur, longtemps bien supporté. Ce contact est devenu une agression, parce que l’organisme a changé. La particularité des maladies allergiques, par rapport aux affections dans lesquelles le rôle de l’agent extérieur est prédominant, tient à ce que la réaction de l’organisme est monomorphe : les personnes sensibilisées réagissent au niveau de la peau par une urticaire ou un eczéma, au niveau des bronches par une crise d’asthme, au niveau de la muqueuse nasale par un coryza. La lésion est spécifique du mécanisme, mais elle ne l’est ni de l’individu ni de l’agent promoteur.

L’héréditaire et le congénital.

Les affections héréditaires doivent être distinguées des affections congénitales. On appelle « maladie congénitale » toute maladie constatable à la naissance. Ce qui est congénital n’est pas nécessairement héréditaire. Deux types de maladies acquises sont constatables dès la naissance : les embryopathies, c’est-à-dire les maladies qui ont frappé le fœtus in utero (carences, intoxications, maladies microbiennes ou virus d’origine maternelle), et la pathologie en rapport avec les traumatismes de la naissance mécaniques ou chimiques (anoxie fœtale lors de l’accouchement). Par ailleurs, tout ce qui est héréditaire n’est pas congénital. Certaines maladies héréditaires ne se révèlent que tardivement : des maladies hérédo-dégénératives du système nerveux n’apparaissent qu’à l’âge de cinquante ou soixante ans. On réserve le nom de maladies héréditaires aux seuls cas où interviennent les mécanismes de transmission génétique, c’est-à-dire mendéliens ; on distingue deux grands types de maladies héréditaires : les lésions anatomiques (polydactylie) et les lésions biochimiques (hémophilie).

Le fonctionnel, le lésionnel et le psychosomatique.

René Leriche a beaucoup insisté, au début du XXe siècle, sur les lésions anatomiques locales qui pouvaient succéder à des troubles fonctionnels purs, par exemple les petites nécroses des doigts succédant aux spasmes artériolaires dans la maladie de Raynaud. Il a de même montré que l’importance de la réaction vasculo-nerveuse après un traumatisme tendait à aggraver les lésions locales. On connaît mieux maintenant les conséquences générales des troubles métaboliques, et c’est ainsi qu’agissent des causes physiques comme la chaleur ou la déshydratation. Les modifications neuro-végétatives et endocriniennes, coordonnées sans doute au niveau de l’hypothalamus et qui accompagnent les incidents de la vie émotionnelle et sensorielle de l’organisme, permettent de penser que la vie affective peut créer des troubles fonctionnels. Ainsi apparaît la possibilité théorique que des événements affectifs, par l’intermédiaire de mécanismes hypothalamiques, endocriniens et neuro-végétatifs, soient à l’origine de troubles fonctionnels et aboutissent à des lésions. Sur cette séquence est bâtie la pathologie psychosomatique. Le rôle de facteurs affectivo-émotionnels dans le déclenchement d’affections comme l’asthme, la maladie de Basedow ou certaines dermatoses a été solidement soutenu. Toutefois, cette étiologie n’a été démontrée en toute rigueur que dans un très petit nombre de maladies. Le succès thérapeutique des méthodes psychologiques n’a, en effet, aucune valeur démonstrative ; le fait qu’une psychothérapie guérisse un malade ne signifie pas que l’étiologie de cette maladie soit psychogène (exemple : les verrues). D’autre part, ces études étiologiques nécessitent une rigueur qui est difficile à obtenir dans un domaine qui rejoint la tendance naturelle du médecin et du malade à accuser de tout ce qui leur arrive de fâcheux les événements de la vie.

Séries étiologiques.

La dernière notion importante est celle des séries étiologiques. Elle a été sous-entendue dans l’exposé de l’action conjointe de causes internes et de cause externes. Un certain nombre de maladies, peut-être la majorité d’entre elles, sont dues à une cascade de causes. L’exemple classique est celui du cancer de la mamelle de la souris. Il provient d’un virus (virus de Bittner) qui infecte le souriceau à la naissance ; il est transmis par le lait maternel. Dans un certain sens, ce virus est la cause de ce cancer. Mais celui-ci n’apparaît que dans certaines lignées. Il y a donc un facteur héréditaire. On a pu, par des croisements, préparer des souches de souris résistantes à 100% et des souches de souris atteintes à 100%. Le cancer n’apparaît, d’autre part, que chez la femelle, mais on peut le faire apparaître chez le mâle par castration et administration d’hormones femelles : il y a donc un facteur endocrinien. Enfin, comme il n’apparaît qu’à un certain âge, il existe un temps de maturation préalable à la cancérisation.

Les maladies dégénératives et les tumeurs définies plus haut sur le plan anatomique sont probablement le fruit de séries de cet ordre. Nous en avons décrit un exemple pour le cancer ; prenons une affection dégénérative telle qu’une arthrose : elle apparaît comme la résultante mécanique du surmenage d’une articulation, malformée souvent, soumise dans d’autres cas à un régime de pressions trop élevées, à la suite d’une déformation acquise ou d’efforts anormaux (et peut-être sur un terrain biologique particulier).

Cette notion de séries étiologiques a aussi un aspect sociologique. L’analyse théorique d’un cas particulier montrera la complexité du problème. Un individu meurt du tétanos. La cause du tétanos est le bacille de Nicolaïer. Mais, d’un autre point de vue, la cause peut aussi être une blessure de guerre, un accident de travail agricole, un accident de voie publique. On peut accuser le médecin qui n’a pas fait de sérum antitétanique préventif. Le fautif peut être le malade qui a refusé l’injection et, de plus, ne s’était pas soumis à l’obligation de la vaccination antitétanique ; parfois, tel voisin, camarade ou ami l’avait encouragé à ne pas se laisser vacciner. Selon le point de vue, cet homme sera victime de la guerre, de sa profession, de sa secte ou d’une négligence professionnelle, et le bacille de Nicolaïer rétrogradera ainsi au rang d’un moyen. L’homme de science, lui, considère le bacille et sa toxine. C’est sur ce plan d’ailleurs qu’il doit et qu’il peut agir.

Pour le public, le problème est tout autre. Le bacille de Nicolaïer l’intéresse moins que les autres causes. Il y a souvent, en effet, un intérêt social à trouver un responsable, à lui faire assumer la charge de l’accident. Le responsable attaqué a intérêt à faire rejaillir la responsabilité sur un autre. Ainsi, l’étude scientifique des causes de la maladie fait-elle moins de bruit, dans les préoccupations des foules et dans le psychisme même des malades, que le débat jamais complètement désintéressé du partage des responsabilités. La structure juridique des sociétés a même aggravé cet état d’esprit. Certes le mouvement actuel de la science tend de plus en plus à aider les juristes eux-mêmes à sortir du débat de la découverte du responsable et à prévoir des mécanismes automatiques, prenant en charge les accidents de la vie humaine, sans chercher à savoir qui en est responsable : ainsi, on ne se demande plus si, dans un accident du travail, le patron, l’ouvrier, son voisin ou le constructeur de la machine sont coupables, mais on oblige tout le monde à être assuré pour que le dommage soit réparé. On essaie d’étudier scientifiquement l’outillage, les postes et les rythmes de travail, pour prévenir toute défaillance prévisible de la machine ou de la régulation psycho-nerveuse de l’homme.

Cette sagesse ne s’est pas encore généralisée. Dans l’esprit des hommes du XXe siècle vivent encore quelques mythes sur l’origine des maladies ; le malade a longtemps été tenu pour un coupable justement puni ; par réaction, on en a fait ensuite une victime du milieu extérieur, considéré soit dans son caractère global (maladies de misère, maladies de civilisation), soit sous l’une de ses composantes (maladies professionnelles, maladies climatiques). C’est dans l’affinement de ce point de vue que l’étude scientifique prend sa revanche et qu’il faut revenir au biologique. Le concept de causes sociales de la maladie est très souvent employé. Peut-être faut-il attirer l’attention sur une confusion fréquente, cachée sous cette expression, entre des responsabilités sociales manifestement différentes : dans les chaînes étiologiques, un certain nombre de chaînons sont des faits sociaux. Ainsi, pour prendre le plus simple des exemples, la migration en masse d’une population crée des conditions de promiscuité favorables au développement de maladies infectieuses épidémiques. La mise en train d’un programme d’assainissement d’une région déterminée supprime une certaine pathologie et peut, d’ailleurs, en créer une autre. S’il existe sans aucun doute des maladies pour lesquelles on trouve ainsi des déterminismes sociaux précis, une corrélation sociale n’indique pas toujours une relation simple. Ainsi, l’augmentation régulière de la mortalité (et de la morbidité) par tumeurs malignes est un phénomène social, mais indirectement. Grâce à la suppression de plusieurs causes prématurées de mortalité et de morbidité - notamment infectieuses -, un plus grand nombre de gens dans les pays occidentaux arrivent à l’âge des tumeurs malignes. Le déterminisme et la responsabilité sociale sont très différents dans ce cas-là et dans celui d’une famine qui déclenche une mortalité accrue. Lorsqu’on parle des constellations sociales dans lesquelles apparaissent les maladies, il faut bien noter le caractère extrêmement complexe des phénomènes. Très souvent on oublie une donnée fondamentale, c’est que l’homme est mortel. Si l’on empêche un individu de tomber malade et de mourir à un instant T, on lui donne l’occasion de tomber malade à l’instant : T + t’ ; le progrès ne peut être mesuré que par l’augmentation de ce t’. Les modifications incessantes de la pathologie ne peuvent jamais aboutir à un succès total. L’éradication de toute maladie est un objectif qui n’est pas pensable.

Politique sanitaire, et les impératifs sociologiques.

L’extension de l’activité médicale dans les sociétés les plus avancées comporte un aspect économique et un aspect professionnel. L’aspect économique est le plus connu ; on le rappellera brièvement. Soigner la totalité d’une population représente un poste économique important. Il faut former pour cela des hommes qui exerceront les professions médicales et paramédicales, ce qui implique l’existence de facultés et d’écoles ; il faut aussi des établissements de soins ; il faut en outre fabriquer des produits pharmaceutiques ; enfin, une instrumentation de plus en plus complexe et onéreuse est devenue indispensable. L’évolution rapide de tout cet équipement est maintenant bien connue.

Très longtemps, certes, la médecine n’a coûté que le prix de la visite médicale, et c’est probablement pour cela que, dans beaucoup de pays, certains économistes croient qu’ils résoudront le problème du coût de la médecine en diminuant les ressources des médecins. Ce dernier élément n’est plus en réalité qu’un poste modeste par rapport au coût total : l’augmentation du nombre des possibilités thérapeutiques et celle du nombre des malades qui peuvent y avoir recours vont de pair, ne serait-ce qu’à cause de l’allongement de la vie humaine qui fait que chaque individu peut accumuler plusieurs maladies. Un aspect de ce phénomène est l’utilisation continue, pendant des périodes indéfinies, de traitements majeurs pour les maladies chroniques. L’augmentation du poste « soins médicaux » dans la consommation des individus est une des plus rapides (avec les consommations de culture et de loisirs). Il en résulte que les dépenses médicales, à cause de leur caractère inopiné et intermittent, sont de plus en plus mal intégrées dans les perspectives budgétaires des familles, même aisées. Il faut se préparer à la maladie comme à l’incendie et à la vieillesse, par un mécanisme de prévision, c’est-à-dire d’assurance ; et, sous ce rapport, les pays ne diffèrent entre eux que par les modalités de cette assurance, leur caractère partiellement ou totalement obligatoire, l’étendue du domaine qu’elles couvrent, la nature juridique (privée, publique ou intermédiaire) des organismes assureurs, l’existence complémentaire de mécanismes d’assistance publique ou de charité privée.

La profession médicale, dans son ensemble, a pris conscience d’elle-même, s’est modernisée et a gagné son prestige en même temps que son niveau de vie au cours du XIX° siècle. Sans méconnaître ses origines historiques et sociologiques, elle considère comme allant de soi les conditions d’exercice qui lui étaient assurées pendant cette période. L’élaboration juridique à laquelle se sont livrés les milieux professionnels durant la première moitié du XXe siècle (charte médicale en France, principes adoptés par l’Association médicale mondiale, etc.) reflète de telles habitudes de penser. Il ne suffit pas toutefois d’en souligner la fragilité historique, il faut se demander si ce mode d’exercice tel qu’il s’est défini est ou non un mode d’exercice correct de la médecine ; ce qui revient à s’interroger sur les garanties qu’il donne aux malades.

Si ce mode d’exercice libéral ne résout pas à lui seul tous les problèmes moraux et déontologiques que pose la médecine, il a été le premier à sauvegarder, de façon quasi automatique, l’indépendance technique du médecin et à placer la relation médecin-malade sur le plan d’une relation humaine interpersonnelle d’égalité juridique. L’indépendance du médecin est totale vis-à-vis du malade. Or, contrairement à ce que pensaient les potentats orientaux qui faisaient sacrifier leur médecin sur leur tombe, c’est une garantie pour le malade que de ne pouvoir donner d’ordres à son médecin. La garantie de cette double liberté et l’indépendance technique se trouvent dans le respect strict du secret professionnel.

Police sanitaire.

Pourtant, l’intervention de l’État sous forme de « police sanitaire », pour reprendre le terme créé par Jean-Pierre Frank au XVIII° siècle à Vienne, est plus ancienne, sinon que la couverture financière de la maladie, du moins que sa forme moderne. En effet, les assurances sociales, nées en Allemagne à la fin du siècle dernier (1883), et les lois d’assistance antérieures à la naissance de la Sécurité sociale n’ont été presque partout qu’un sous-produit de la sécularisation des tâches de l’Église, du transfert progressif de l’aide individuelle de l’Église à l’État, de la paroisse à la commune. Mais l’intervention de l’État ou de la collectivité dans la lutte contre les épidémies, dans l’assainissement, dans la réglementation professionnelle, est plus ancienne. Cette réglementation existe dans tous les pays, mais fait partie des législations professionnelles de type protectionniste.

Dans tous les pays du monde ou presque, une législation sanitaire proprement dite impose aux collectivités un certain nombre de surveillances et d’assainissements du milieu (eau, air, alimentation, matières usées), aux individus certaines restrictions de liberté (isolement, exclusions, vaccinations obligatoires, quelquefois traitement ou ségrégation obligatoires, notamment des malades mentaux). Cette législation de plus en plus technique montre que l’État se tient pour investit d’une mission médicale définie. On pourrait rapprocher la législation médicale sous tous ses aspects des lois qui, universellement s’appliquent à la surveillance de la préparation et de la circulation des produits pharmaceutiques. Cette législation, en continuité (d’ailleurs imparfaite) avec la législation générale sur la circulation des produits chimiques à usage non médicamenteux, est, sous l’angle technique, faite pour résoudre des problèmes préventifs ou curatifs extrêmement précis.

Systèmes d’organisation médicale dans le monde.

Les systèmes d’organisation médicale sont l’objet de vives discussions dans chaque pays. Nous soutiendrons l’opinion que le débat n’a que les apparences d’un débat idéologique, que le système de chaque pays provient d’un certain développement historique, dont les justifications idéologiques souvent faites a posteriori sont ce qu’un psychanalyste appellerait des rationalisations. La généralisation de la médecine à toute la population peut être la généralisation de la médecine sociale antique et de la charité médiévale, sous réserve que soient mis à la disposition de ces systèmes les moyens efficaces de la technique moderne. On part d’un réseau de fonctionnaires (fonctionnaires des collectivités locales ou de l’État), on multiplie leur nombre pour les rapprocher des populations, on leur donne des moyens d’exercer une médecine préventive et curative répondant aux besoins techniques actuels. En pratique, aucun autre système n’a été proposé aux pays sous-développés, même encore de nos jours, notamment par les instances internationales ; ce système n’a donc pas nécessairement un arrière-plan idéologique. Il a d’ailleurs été organisé dans des territoires autrefois coloniaux par des métropoles, sans aucune référence à leur propre régime politique, idéologique ou social.

Le hasard historique qui a voulu que l’Empire russe ait été en 1917 un pays en voie de développement et en état de crise a fait que, tout naturellement, c’est sous cette forme que s’était développé le système soviétique, non sans référence à une certaine coloration idéologique et sans oublier l’attrait de ce système pour les marxistes, qui ont peu de goût pour les professions libérales. Il n’est certes pas erroné d’assimiler un tel système avec le système communiste, il est même justifiable du point de vue de l’idéologie socialiste ; on peut cependant suggérer deux choses : il s’est développé indépendamment de toute idéologie socialiste dans des circonstances historiques particulières ; d’autre part, en théorie, un système socialiste aurait pu s’accommoder d’organisations moins rigides.

Un second système pourrait consister à généraliser à l’ensemble de la population la médecine des classes privilégiées du XIX° siècle, à laquelle simplement on essaierait de donner les moyens techniques et financiers nécessaires. Les États-Unis ont ainsi longtemps porté le rêve d’une couverture médicale étendue à l’ensemble de leur population, sans considération de revenus ni de profession. Mais le mécanisme libéral ne pouvait que rejeter très rapidement vers les « ténèbres extérieures » toutes les catégories marginales de la société : pauvres, chômeurs, vieillards, minorités raciales, émigrants récents. Lyndon Johnson fut le quatrième président à demander et le premier à obtenir du Congrès les moyens de soigner certaines catégories (Medicare, Medicaid). Le développement de l’assurance privée, malgré son ampleur, ne couvre que partiellement la population, et laisse à sa charge de lourds efforts, notamment au sein des classes jeunes ou des salariés de petites entreprises, les polices d’assurance étant prises en charge généralement par les employeurs. Ces disparités ne choquent d’ailleurs pas les partisans d’un tel système, qui considèrent que l’individu ne doit pas se sentir dégagé de toutes ses responsabilités.

En Europe occidentale, les systèmes d’organisation de la santé n’appartiennent ni à l’un ni à l’autre de ces types ; ils sont intermédiaires, mais il faut préciser que ces systèmes sont trop variés pour qu’on puisse dire que l’un d’entre eux occupe le milieu exact des positions précédentes. Ils présentent à l’analyse trois caractères principaux :

  1. La généralisation et l’égalisation des prestations individuelles y sont expressément cherchées. En ce sens, l’ambition est celle du premier système ; souvent d’ailleurs, une idéologie socialisante ou socialiste chrétienne colore cette prise de position, mais, en fait, celle-ci est presque toujours secondaire et n’apparaît pas comme le moteur.
  2. Le deuxième principe est que l’on tentera d’assurer à tout le monde les services réservés autrefois aux seuls privilégiés. Dans ce sens, on se rapproche du second système.
  3. Le troisième élément, variable avec chaque pays (et très difficile à se faire préciser puisqu’il se meut dans l’atmosphère d’une demi-clandestinité), tient dans l’existence plus ou moins avouée de doubles secteurs et quelquefois même de pluralité de secteurs et de régimes pour différentes catégories de la population.

En principe, il existe dans tous ces pays un régime général d’assurances maladie, maternité, invalidité, décès, souvent associé à des régimes particuliers couvrant des catégories traditionnellement isolées de la population (professions agricoles, artisans, marins, mineurs, cheminots). Ces régimes d’assurance maladie reçoivent les cotisations des salariés et des employeurs et paient des prestations fixées par la loi. Leur budget est distinct du budget de l’État et des collectivités publiques. À côté de ces régimes d’assurances sociales qui supportent l’essentiel de la charge de la maladie persistent cependant quatre autres systèmes : un système d’assistance assuré par les collectivités publiques pour les individus dans le besoin ; un système de réparations aux victimes de la guerre ; un système de réparations des accidents du travail et des maladies professionnelles (géré en France par la Sécurité sociale) ; enfin, les individus ont la faculté de souscrire des assurances privées complémentaires, soit dans le cadre de l’assistance commerciale de droit commun, soit dans le système mutualiste (le fonctionnement des mutuelles étant en France associé à celui de la Sécurité sociale).

À côté de ce vaste système de responsabilités financières existe indépendamment un système de distribution des soins préventifs et curatifs ; les professions médicales, dentaire, celle des auxiliaires médicaux, les officines pharmaceutiques sont dans la grande majorité restées libérales. Elles sont, selon les cas, payées directement par les régimes d’assurance ou d’assistance (tiers payant) ou payées par les malades qui se font ensuite remboursé par leur régime d’assurance, soit en totalité, soit en gardant à leur charge un certain pourcentage de la dépense (ticket modérateur).

L’hospitalisation est assurée concurrentiellement par des établissements publics et privés. Les établissements publics dépendent très souvent des collectivités locales. En France, sauf exceptions, les hôpitaux généraux sont des établissements communaux ou régionaux et les établissements psychiatriques des établissements départementaux ; certains services individualisés de prévention (antituberculeux par exemple) sont des services départementaux financés par l’État. Il existe, toutefois, des services collectifs de soins non hospitaliers (dispensaires, centres de soins organisés par les collectivités publiques).

Certaines catégories de populations sont l’objet d’une médecine préventive particulière, tels la population scolaire surveillée par un service d’État et les salariés de l’industrie surveillés par des services préventifs obligatoires à la charge de l’entreprise.

Politique et santé.

Comme on vient de le voir, les problèmes qui se posent dans chaque cas sont en apparence très divers sur le plan juridique. Les administrateurs et les professionnels ne connaissent et ne perçoivent que les difficultés du système dans lequel ils se situent. Aussi ont-ils tendance à traduire ces difficultés dans un langage et dans des polémiques très strictement adaptés au détail juridique de la situation locale, aux principes idéologiques, politiques, sociaux de la collectivité intéressée, et à chercher à l’intérieur du système soit l’origine des difficultés, soit des solutions présentées comme des réformes. En fait, n’y a-t-il pas des problèmes communs dépendant de la nature des choses (évolution démographique, évolution sociale, évolution technique) qui causent les mêmes difficultés dans toutes les situations et qu’aucune réforme interne ne peut éluder, auxquels aucun des systèmes actuels existants ne sait réellement faire face ?

On se contentera de citer pêle-mêle : problèmes de démographie médicale, dégradation de la médecine de base, fuite devant la médecine non spécialisée (celle du généraliste omnipraticien), augmentation de la consommation médicale. En aucun cas, cette dernière n’avait été prévue par les organisateurs, et ils ont tendance à la considérer comme un phénomène abusif et, ce qui semble être une erreur économique fondamentale, à vouloir la lier par une relation de proportionnalité à la croissance du produit national brut, comme si les deux phénomènes avaient un rapport réel. Citons encore, parmi bien d’autres, la recherche de techniques efficaces de contrôle.

On ne peut passer sous silence le plus difficile de ces problèmes, celui qui est désigné couramment sous le nom de politique sanitaire, c’est-à-dire les modalités du travail en commun de tous ceux qui concourent à la distribution des soins médicaux : médecine préventive et médecine de soins, médecine générale et services spécialisés, psychiatriques notamment. Une organisation commune, administrative, hiérarchisée ne semble pas nécessairement plus apte à résoudre les difficultés techniques de ce travail en commun que le parallélisme d’institutions complémentaires et indépendantes. Nous réserverions volontiers le terme de « politique sanitaire » à la recherche d’une cohérence à un niveau plus élevé des politiques ou de la politique des États dans ce domaine de la santé.

L’impact sur la santé des populations des politiques industrielles (nuisance, pollution), agricoles et commerciales (alcool, tabac, drogues) ; de l’urbanisme, de l’éducation, des fonctions attribuées aux différentes catégories d’âge, de l’organisation dans le jour, la semaine, l’année ou la vie d’un individu des temps de travail, des temps de formation et des temps et modes de loisirs, tout cela joue aussi un rôle essentiel à court et à long terme sur l’état sanitaire des populations.

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