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La Grippe

Par le Docteur Claude Hannoun.

Mercredi 4 mars 2009, par Claude HANNOUN // Santé

La grippe est une maladie hautement contagieuse, à la fois banale et redoutable puisqu’elle atteint un nombre considérable de sujets, le plus souvent de façon relativement bénigne, mais peut aussi provoquer, chez des personnes âgées ou affaiblies, des affections graves et même souvent mortelles. Le virus de la grippe est caractérisé par une capacité exceptionnelle à se modifier et à échapper ainsi aux défenses immunitaires, ce qui entraîne un comportement épidémiologique particulier : on peut contracter plusieurs fois la maladie puisqu’il n’y a pas une grippe, mais des grippes. Sa gravité peut provenir en particulier des complications bactériennes pulmonaires qui lui sont parfois associées. Les traitements ne peuvent être actifs que contre ces complications, mais il existe un vaccin efficace qui permet de protéger les sujets à risque contre l’éventualité d’une grippe.

La maladie.

La grippe peut se présenter sous des formes variées, surtout en dehors des périodes franchement épidémiques, et le diagnostic en est très difficile sur les seules données cliniques. Beaucoup d’autres virus, et quelques bactéries, peuvent donner des affections tout à fait analogues mais le plus souvent moins graves. La forme typique se caractérise par un début très brusque, marqué par une sensation de malaise général, de la fièvre, des maux de tête et des douleurs musculaires. La température dépasse 390 et même souvent 400, les signes de coryza ou de pharyngite ne sont pas constants. La fièvre persiste 48 heures, puis la température diminue pour remonter parfois après une journée de répit (V grippal). Dans les cas simples, la fièvre disparaît lentement en un temps variant de 3 à 6 jours, alors que les complications bactériennes (staphylocoques, streptocoques, hémophiles) surviennent à la fin de la phase purement virale. Les complications sont le plus fréquemment pulmonaires (bronchites, pneumonies) mais peuvent aussi se manifester par des encéphalites ou des méningites, des péricardites ou des myocardites, des défaillances rénales. C’est à ce stade de l’évolution de la maladie que les personnes fébriles ou âgées sont les plus sensibles. Les enfants très jeunes peuvent aussi présenter une évolution grave. Au-delà de deux ans, cependant, la grippe est une maladie relativement bénigne chez les enfants sauf pour ceux qui appartiennent, par ailleurs, à une catégorie à risque.

Puisque le diagnostic clinique n’est pas aisé, il est indispensable, dans le cas où il est utile de l’établir avec précision, d’effectuer des examens virologiques : cela n’est fait, dans la pratique, que chez des sujets atteints de formes graves, hospitalisés dans des conditions permettant ces examens. On peut rechercher l’isolement de virus, à partir de prélèvements effectués dans le rhinopharynx dès le début de la maladie (gargarismes, écouvillonnages, lavages). On inocule le matériel qui est supposé contenir le virus à des œufs embryonnés ou à des cultures cellulaires. Le virus est ensuite mis en évidence et identifié grâce à ses propriétés biologiques, en particulier son pouvoir hémagglutinant et ses caractères antigéniques. On peut aussi rechercher la présence, dans le sang des sujets atteints, d’anticorps spécifiques du virus, mais, en raison de l’ubiquité du virus, et donc de la présence fréquente d’anticorps résultant de contacts apparents ou non avec le virus, il est indispensable de rechercher une augmentation du taux des anticorps entre le début de la maladie et la phase de convalescence (ou vers le 10e jour). C’est dire que cette réponse est tardive, mais elle permet d’identifier le virus en cause, même s’il n’a pas pu être isolé.

Le virus.

Le virus de la grippe est le prototype du groupe Orthomyxoviridae, genre Influenzavirus. Il est constitué de particules sphériques ou filamenteuses d’un diamètre de 100 nm à la surface desquelles on distingue de petites spicules, sortes de « piquants » donnant un aspect en oursin caractéristique. Ces spicules sont des protéines de surface, piquées dans une membrane lipidique et protéique. À l’intérieur de cette coque se trouve un acide nucléique associé à une autre protéine : c’est un acide ribonucléique (ARN) monocaténaire, segmenté en 8 fragments distincts, doué d’une polarité négative, c’est-à-dire devant être transcrit en ARN complémentaire pour pouvoir jouer le rôle de messager dans la synthèse des protéines. Chacun des 8 segments d’ARN contient une information codée permettant la synthèse d’une ou de plusieurs protéines, au nombre de 12, constituant le virus ou participant à sa synthèse. L’une de ces protéines est l’hémagglutinine, capable, en se fixant sur des récepteurs présents à la surface des globules rouges, de les agglutiner les uns aux autres. Ce phénomène est en fait un modèle de l’interaction, beaucoup plus essentielle, entre virus et cellule sensible : le virus se fixe de la même façon sur les cellules dans lesquelles il est capable de se multiplier. Mais, dans ce cas, il pénètre alors dans la cellule et y met en route son cycle de multiplication.

Épidémiologie et vaccination.

La surveillance épidémiologique de la grippe est compliquée par la difficulté d’un diagnostic précis, et cependant elle est indispensable pour permettre la détection des variations du virus. L’O.M.S. a mis en place un réseau international de laboratoires dont l’une des missions est de repérer, de signaler et d’identifier les épidémies de grippe : des Centres nationaux de référence existent dans 71 pays et permettent de déceler dès leur apparition les variants antigéniques. La collecte des informations se fait grâce aux réseaux nationaux de médecins observateurs et de laboratoires de diagnostic. On peut ainsi connaître, pour la France, le nombre de cas diagnostiqués par les examens sérologiques ainsi que le nombre de souches isolées, et ces indications sont confrontées aux indices non spécifiques tels que l’activité des médecins généralistes, l’absentéisme scolaire ou industriel. Des prélèvements effectués spécialement en milieu scolaire permettent aussi une meilleure surveillance de la circulation du virus, même en l’absence d’épidémie franche.

La forme la plus spectaculaire d’évolution de la grippe est la pandémie : il s’agit d’une épidémie qui se répand rapidement au monde entier en causant des maladies graves, correspondant de toute évidence à l’apparition d’un virus nouveau trouvant devant lui une population totalement sensible. Les pandémies surviennent à des intervalles variables et correspondent à de véritables catastrophes naturelles : la pandémie de 1918 a fait des millions de morts dans le monde, celle de 1968, à une époque bien différente, où l’on disposait d’antibiotiques pour combattre efficacement les complications, a causé plus de 16 000 morts pour la France seule. Dans les périodes interpandémiques, on observe des épidémies locales ou nationales, moins sévères mais cependant bien individualisées, marquées par une contagion rapide, une diffusion à distance plus réduite. Entre les années épidémiques, la grippe se manifeste par de petits foyers familiaux, scolaires ou institutionnels ou même seulement par la découverte de cas isolés « sporadiques » n’ayant pas de conséquences collectives.

Ces caractéristiques épidémiologiques s’expliquent très bien à la lumière des connaissances acquises depuis plusieurs années sur les variations du virus grippal. Les pandémies correspondent à l’apparition d’un virus de type A d’un sous-type nouveau, c’est-à-dire possédant une ou des protéines de surface, surtout l’hémagglutinine, différentes de celles des virus précédents : un tel virus n’est pas du tout arrêté par l’immunité acquise contre ses prédécesseurs. Lorsque le virus pandémique a achevé d’envahir la population du globe tout entière avec des taux d’atteinte locaux pouvant dépasser 30% ou 40%, sa diffusion ralentit, et il ne peut plus provoquer que des manifestations épidémiques moins importantes, sauf lorsqu’une variation plus discrète, un glissement antigénique, lui permet d’échapper, au moins en partie au début, à l’immunité préexistante. Chaque étape de glissement pourra correspondre à une petite bouffée épidémique. Des épidémies limitées comme des foyers locaux ou des cas sporadiques peuvent aussi être provoqués par les virus de type B et C.

La culture en masse du virus sur l’embryon de poulet permet la préparation de vaccins. Ceux-ci sont constitués de virus de culture purifié, inactivé, parfois dissocié en sous-unités, injecté par voie sous-cutanée ou intra-musculaire. Ces vaccins induisent la formation d’anticorps dosables au laboratoire et l’apparition d’un état d’immunité qui empêche l’infection, ou en réduit très notablement la gravité. Le virus présent dans le vaccin doit être bien adapté aux conditions épidémiologiques, c’est-à-dire qu’il doit correspondre d’assez près aux souches en circulation. C’est la raison pour laquelle la surveillance internationale est aussi essentielle : si le virus change, le vaccin doit être changé. S’il s’agit d’un nouveau sous-type, à la suite d’une cassure antigénique, celui-ci doit être étudié, adapté à la production d’un vaccin, et utilisé comme semence dans les cultures. S’il s’agit seulement d’un variant résultant d’un glissement, on doit vérifier si le vaccin précédent couvre cette nouvelle spécificité, et, sinon, on doit aussi inclure le variant dans les vaccins.

Depuis plusieurs années, on utilise un vaccin trivalent contenant un mélange de virus de formule A/H1N1, A/H3N2 et B. La formule adoptée pour l’hiver 1983-1984 est la suivante : A/Brazil/78 (H1N1), A/Philippines/2/82 (H3N2), B/Singapore/79. Une seconde condition pour une efficacité satisfaisante est la date d’administration du vaccin : l’immunité nécessitant un délai de 15 jours pour s’installer après la vaccination, il faut vacciner quelques semaines avant la date où risquent de commencer les épidémies. En pratique, on lance les campagnes d’immunisation en septembre et en octobre afin de prévoir les épidémies les plus précoces. L’immunité acquise sera alors très largement satisfaisante pour assurer une protection pendant toute la durée de l’hiver. Les vaccins actuels, hautement purifiés, sont généralement bien tolérés, à l’exception de quelques réactions locales éventuelles de courte durée. On recommande la vaccination à toutes les personnes considérées comme exposées à un risque particulièrement élevé : personnes de plus de 65-70 ans, insuffisants cardiaques, rénaux, pulmonaires, diabétiques. On peut vacciner les enfants de plus d’un an s’ils entrent dans ces catégories, et la grossesse n’est pas une contre-indication en soi.