La Grande Misère des Hôpitaux

Propos fournis par les docteurs Michel Fomentoux et Jean Pierre Dickes

Jeudi 20 avril 2006, par Paul Vaurs // Santé

« Si le sel s’affadit avec quoi salera-t-on ? »… Si l’hôpital est malade avec quoi soignera-t-on ? Les Français, à qui l’on ne cesse de répéter que la santé est un « droit », risquent de connaître bien des désillusions dans les années à venir…

L’hôpital puise ses racines dans la grande tradition chrétienne de charité. A l’origine tout le mérite en revenait aux grands ordres mendiants, dominicains et franciscains qui, revêtant la pauvreté du Christ, étaient toujours prêts à accueillir les infortunés.

Ainsi se créèrent les hôtels-Dieu, contrôlés par les évêques, tel celui de Paris pouvant recevoir jusqu’à 4000 personnes, et les hospices, tel celui des Quinze-Vingts fondé par Saint Louis. Au XVIIe siècle, s’ajoutèrent de nombreux petits établissements, fruits de libéralités privées, confiés à des religieuses. Puis un édit royal de 1656 fonda un hôpital général à Paris sur le lieu de la Salpêtrière, ancêtre de notre assistance publique. Le déclin de la vigueur et du rayonnement de la foi chrétienne à partir du XVIIIe siècle et surtout de la Révolution, ne pouvait, à la longue, que transformer la notion même de dévouement aux malades. Et l’on se trouve aujourd’hui avec, d’une part, des hôpitaux gérés par l’Etat tout aussi gaspilleur et incompétent dans ce domaine que dans bien d’autres qui ne le regardent pas non plus et, d’autre part, des hôpitaux privés qui, trop souvent, obéissent principalement à des règles de rentabilité… Ajoutons à cela, ici les combinaisons politiques démagogiques qui en arrivent à entretenir des établissements morts-nés, ailleurs les inquiétudes des populations rurales éloignées des grandes voies de communication devant les plans de « restructuration » de la carte des hôpitaux, tels qu’ils ont été bouclés ce 31 mars…

Ce dossier, grâce notamment à deux spécialistes de la question, entend faire le point sur cette situation, hélas si propre à la démocratie étatiste et irresponsable…

" Le mammouth pléthorique "

Essayer de résoudre le problème de l’hospitalisation publique tient de la pétition de principe. Il en est de même pour le « mammouth » qu’est l’Education nationale. Pour réformer l’hospitalisation, tâche que Sisyphe n’aurait pas désavouée, il faudrait réorganiser la société dans ses pompes et dans ses oeuvres.

L’hôpital public bénéficie d’un budget équivalent à celui du fonctionnement de l’Etat. Mais il lui est imparti une multiplicité de tâches qui rend difficile une vision globale de son fonctionnement et de son dysfonctionnement. Etablissement de soins, certes, mais aussi il a en charge l’enseignement, la recherche et l’expérimentation, la prévention, les soins externes, l’hébergement, les soins palliatifs, la gestion des accidents, sans parler des avortements qui ne sont pas à proprement parler des actes thérapeutiques. Un invraisemblable fourre-tout bien conforme à l’idée jacobine de concentrations des pouvoirs sur l’Etat.

Il est une habitude bien française : celle qui consiste, pour régler un gros problème, de l’escamoter. La C.S.G. est désormais un impôt (pour lequel les familles nombreuses ne bénéficient pas d’abattement) qui draine un budget supérieur à celui de l’imposition directe dite I.R.P.P. Malgré cela, la Sécurité sociale qui est en partie alimentée par la C.S.G. souffre d’un déficit abyssal. On fait de l’amuse-tapis en incriminant les prescriptions médicales, en déremboursant des flopées de médicaments, arguant d’un seul coup qu’ils sont inefficaces après avoir rendu pendant des décennies de bons et loyaux services. Or c’est oublier que l’hospitalisation publique représente à elle seule 50% des dépenses de santé. Et pendant ce temps le mammouth ne fait que réclamer plus et plus de nourriture pour s’engraisser.

L’abus des hospitalisations

L’hospitalisation publique représente : 950.000 salariés, 80.000 praticiens, 55 milliards d’euros de budget annuel, 1050 hôpitaux. 150 millions de consultations aboutissent à 8 millions d’hospitalisations de jour et 13,5 millions d’hospitalisations de longue durée. 500.000 patients sont reçus chaque jour.

Ces chiffres se situent bien au-delà de ceux présentés par les autres pays européens. Il y a en France au moins 20 % d’hospitalisations en trop. Or notre pays n’est qu’au 9 e rang mondial pour l’espérance de vie. À l’aune des hospitalisations, il devrait être le premier.

Des créations inutiles

Pourquoi l’hospitalisation coûte-t-elle si cher à notre société ? La raison en est simple : il y a beaucoup trop d’hôpitaux. Et pourquoi ? Tout simplement parce qu’au fil du temps et des changements de majorités ou de ministères, les élus se sont fait un point d’honneur à créer puis à développer des services hospitaliers dans leur bourg, ville ou région. Et pourquoi ? Tout simplement pour résoudre le problème du chômage et faire embaucher de bons futurs électeurs qui remercieront par le bulletin de vote le bon maire qui les a fait embaucher. Nécessité constante car il faut maintenir la clientèle électorale des élus.

Prenons un exemple. En 1981, nous montrions à trois praticiens une clinique privée de 200 lits par regroupement de plusieurs établissements. Une nouveauté qui n’existait pas dans la région : un service d’urologie était organisé qui rassemblait une remarquable équipe de chirurgiens qui assuraient tout l’urologie de la Côte d’Opale. Mais cette clinique se situait en lisière de la ville, comme la plupart des cliniques privées issues de regroupements. Cela a été plus fort que lui : le maire a monté un service concurrentiel à l’hôpital public ; ce qui était strictement inutile et coûtait à l’époque près de 10 millions de F. Une dépense qui avait été financée et acceptée par la Direction de l’Action sanitaire et sociale malgré la carte sanitaire qui avait établi le nombre de lits hospitaliers dans la région. Il va sans dire que les influences politiques avaient très largement joué. De plus les hôpitaux sont souvent et de très loin les plus gros contribuables de la ville en matière d’impôts locaux.

Il s’ensuit, de créations en créations, une véritable pléthore de lits. Et pratiquement personne ne sait que Mme Veil, avait décidé que le rapport entre le nombre de lits d’hôpitaux et celui des cliniques devait se situer de 2 à 1. Donc partout où cela a été possible, la politique suivie était de supprimer des lits de clinique pour les attribuer au public au lieu de l’affaiblir purement et simplement. Il faut savoir qu’à l’époque de nombreux propriétaires de cliniques ont été ni plus ni moins spoliés. Un tableau comparatif simple avec les Etats-Unis permet de se faire une idée de la pléthore représentée par des lits d’hôpitaux (chiffres de 2003, voir tableau ci-dessous).

Mais nous avons en France un tiers de lits hospitaliers de plus qu’en Amérique, proportionnellement à la population, pour un pays dix-huit fois plus petit. Nous hospitalisons trop en France, trop longtemps et globalement pour trop cher. Pour un résultat qui ne fait pas pour autant de notre système de santé « le meilleur du monde » comme le disent les hommes politiques pour se rengorger. Autrement dit le rapport qualité/prix n’est pas bon.

Pourquoi ? Des milliers de pages, des tonnes de statistiques sont alignées chaque année. Mais comme pour l’Education nationale, personne n’ose toucher à quoi que ce soit de peur d’être mis sous pression par la rue et se rendre impopulaire.

Voilà pourquoi la situation est devenue démentielle comme nous l’expliquons en page suivante.

Tableau comparatif

du nombre des lits d’hôpitaux

 

Etats-Unis

France

Population en millions

280

60

Nombre d’hôpitaux

6 000

1 500

Nombre de lits

1 050 000

400 000

Durée moyenne de séjour

5,6 jours

6 jours

Coefficient d’occupation

62%

75%

Admissions/1.000 habit.

120

200

« Un malaise grandissant »

Les institutions perdent le sens de leur mission. La gestion se fait désormais au coup par coup. Et après nous, le déluge…

L’hôpital au Moyen Age était l’endroit où les plus pauvres venaient terminer leur vie. Mais à partir du XVe siècle y sont entassés les marginaux (aliénés mentaux, éclopés, prostituées etc…) Puis, de plus en plus, ils deviennent de véritables prisons où les malades travaillent durement. Au XIXe siècle progressivement ne s’y trouvent plus que des indigents malades. Le corps médical qui y est attaché travaille en bénévole, en sus de l’activité libérale. Les religieuses de tout temps s’y dévouent gracieusement pour la gloire de Dieu. Avec l’instauration du salariat, progressivement enviables et recherchées. Conjointement, un lent mais inéluctable mouvement se débarrasse des médecins qui ont une activité de ville. Le statut d’attaché se raréfie.

Après la guerre de 1914-1918, des médecins commencent à créer des cliniques pour exercer leur art. Puis, à partir de 1970, ces cliniques ont tendance à se regrouper pour être plus fortes : la technobureaucratie a en effet décidé que les petites unités devaient disparaître. Et effectivement en 30 ans les 2/3 d’entre elles sont rayées de la carte sanitaire. Conjointement l’hospitalisation publique se développe pour devenir un véritable monstre. Actuellement, plus de cent statuts régissent les personnels, plus de cent spécialités y sont exercées : plus de 10.000 cases et niches diverses.

Mais en même temps elle est une citadelle : chaque ministre promet alors que tout médecin de ville aura désormais une blouse accrochée à l’hôpital : ce que l’administration hospitalière craint plus que tout, consciente des abus entretenus depuis des années qu’il ne faut surtout pas révéler. Quels genres d’abus ? La pêche est facile. Des exemples pourraient être donnés par centaines.

Dans l’hôpital proche de notre domicile, systématiquement quand un patient est hospitalisé par son médecin au vu des résultats biologiques ou radiologiques, ceux-ci sont redemandés systématiquement et intégralement dans le service. Manière élégante de dire que les résultats élaborés par les praticiens de ville ne valent pas tripette. La salle d’entrée au bloc opératoire était jadis encombrés de plusieurs appareils d’anesthésie : chaque nouvel anesthésiste exigeait d’avoir du matériel plus moderne. Jadis pour enlever les amygdales les enfants arrivaient au matin et partaient à 17 heures. Maintenant ils arrivent la veille et partent le lendemain.

Une usine complexe

Les hôpitaux maintenant sont de plus en plus sophistiqués : circuits différents pour le linge propre et sale, pour les plats qui arrivent chaud et ceux qui partent vides, circuits de fluides divers, ventilation, capteurs, sites protégés, circuits décontaminés etc. En quarante ans le personnel a été multiplié par cinq. La responsabilité médicale ayant – en raison des décisions judicaires – augmenté dans des proportions incroyables, des thérapeutiques de plus en plus onéreuses sont utilisées.

Sans compter les pseudopodes représentés par le SAMU et les SMUR qui coûtent horriblement cher ; et qui n’ont pas pour autant d’équivalents dans de nombreux pays modernes. Les Français qui ont pris l’habitude de leur confort et du moindre effort n’hésitent pas à faire déplacer le SMUR pour la simple varicelle d’un enfant : ce sont au minimum deux pompiers et deux soignants qui arrivent dans deux véhicules médicalisés. Coût minimum 500 euros selon les villes. En pratique, tout le monde sait qu’il y a trop d’établissements hospitaliers. En moyenne un tous les 35km. Mais la question est qu’ils sont mal répartis, surtout au niveau des compétences.

Les hôpitaux publics desservant les patients en états aigus, « pompent » 85% des dépenses hospitalières. C’est là où on va accoucher en urgence, se soigner si on est blessé ; mais surtout quand se présente une maladie brutale comme une pneumonie. Or ces services globalement ne fonctionnent qu’à 70% de leur capacité. Le nombre de lits vides est estimé à 50.000. Mais surtout, pas question de toucher au « service public ». Les autorités de tutelle par idéologie pure préfèrent garder ces lits ouverts mais vides, quel qu’en soit le prix. Et ce prix correspond à l’infrastructure hospitalière en matériel et en personnes, lequel représente à lui seul l’essentiel des dépenses.

Le prix de journée en hôpital est extrêmement variable. Il va de 300 euros à 1.000 euros, voire 1700 euros pour les services ultra-spécialisés. De quoi se payer la grande suite princière du Négresco à Nice. Il existe plusieurs types d’hôpitaux. Les centres Hospitaliers Universitaires (CHU) des grandes métropoles assurent notamment l’enseignement. Les Centres Hospitaliers Régionaux, (CHR) se trouvent dans les grandes villes. Et les Centres Hospitaliers Communaux (CHC) desservent les bourgs. Enfin, dispersés dans la nature, subsistent on ne sait pourquoi, de très petites unités dites Hôpitaux Locaux (HL). En ce qui concerne ces deux dernières catégories il est évident qu’elles devraient disparaître dans la mesure où désormais le réseau autoroutier s’est développé. Exception faite de régions comme la Lozère, la Corrèze où des petites unités se justifient tout à fait en raison des distances à parcourir pour se faire hospitaliser.

Mais ailleurs ? Les hôpitaux sont atteints de gigantisme. Les praticiens se plaignent en permanence d’une bureaucratie tatillonne, omniprésente. Une sorte de monstre Catoblépas qui en permanence se mange la patte en hurlant que cela lui fait mal. Il est bon de savoir que sur les dix dernières années globalement le nombre des soignants (entendre médecins, infirmières, aides-soignants, puéricultrices, sages-femmes) n’a pas évolué. En revanche, nous assistons à une explosion des postes administratifs. Ces agents de bureau passent une bonne partie de leur temps à faire des statistiques qui seront parcourues distraitement par quelque fonctionnaire de l’E.N.A. qui, de toute manière, a déjà imaginé sa propre réforme.

Sur le terrain, les praticiens auxquels on a bien fait la leçon, font « du remplissage », si nécessaire. Il faut bien faire vivre l’hôpital. Des consignes sont donc données pour allonger éventuellement les séjours quand nécessité s’en fait sentir. En pratique ce sera en plus des hospitalisations indues de patients qui auraient aussi bien pu faire leurs examens en ville.

Le côté « arme de dernier recours » que représentait l’hospitalisation a complètement disparu. La machine fonctionne pour elle-même. De cette cacophonie se dégagent des disparités incroyables (voir tableau ci-contre).

Disparités incroyables

Ville

Hôpitaux

Lits

Habitants

Paris

23

15.000

6 millions

Marseille

5

5.000

800.000

Lyon

7

6.000

450.000

Poitiers

2

1.600

80.000

Le Havre

1

2.500

200.000

Lens

1

1.200

35.000

Libourne

1

1.550

20.000

Orléans

2

1.000

115.000

Verdun

1

1.000

20.000

Nous voyons donc des disparités incroyables. Orléans a un lit pour 115 habitants, et Libourne un lit et demi pour 15 habitants. Paris a proportionnellement deux fois moins de lits que Poitiers. Il existe une différence importante de répartition des lits. D’énormes hôpitaux ont été construits dans des petites villes comme Verdun, Montluçon ou Niort ; alors que rien ne justifiait de tels investissements. Semur-en-Auxois semble avoir le pompon avec 650 lits pour 5.500 habitants soit un lit pour 7 habitants. Il existe même des hôpitaux locaux qui desservent moins de 3.000 habitants. Par exemple dans la Somme, la cité de Rue maintient un hôpital alors qu’à quelques kilomètres de là a été créé un immense centre hospitalier qui draine toute la région. Ces répartitions échappent souvent à la moindre analyse. Concentration de populations ? Attraction des centres de soins ? Réputation des praticiens ? Personne ne sait vraiment. La Cour des comptes patauge. Mais de toute manière, fermer des lits correspond à toucher à l’emploi. Qui oserait le faire ?

Une répartition aberrante

Face à cela, les lits de « chroniques » sont très insuffisants. Prenons le cas d’une personne âgée et célibataire, se fracturant le col du fémur. Elle ne peut rester seule à son domicile après l’intervention. Il est très difficile de trouver une maison de soins susceptibles de la prendre en relais. Un hémiplégique ou un paraplégique après les premiers soins effectués aura bien du mal à trouver une maison d’accueil en long ou moyen séjour. Autre goulet d’étranglement : les urgences des hôpitaux. Il y a là en plus un scandale permanent. Au moindre pet de travers, les gens ont pris l’habitude de se précipiter pour un oui ou pour un non aux hôpitaux. Un clochard qui n’a pas mangé se présente à l’hôpital. Au nom de la responsabilité médicale il est difficile de l’éconduire. Où le mettre alors ? Il faut jongler avec le téléphone pour lui trouver une place quelque part. Les lits de jours de leur côté relèvent véritablement de l’escroquerie nationale.

Rentable par excellence : on met dans le lit un patient très docile qui attend un examen ou une prise de sang. Toutes investigations pouvant être faites à domicile. Et ce pour 300 à 700 euros, alors que le service est minime et consiste souvent à faire attendre. « Bilan », que de dépenses ont-elles été faites inutilement en ton nom ? Il n’est pas possible d’occulter non plus ce qui est appelé le « malaise des hôpitaux ». Il est la résultante de nombreux facteurs. Nous en retiendrons trois. La déperdition d’argent propre à tout service public, les dissensions entre le corps médical et une administration estimée pléthorique, et les ravages faits par « la dame des 35 heures ».

Il faut d’abord savoir qu’un lit d’hôpital coûte deux fois plus cher à la collectivité qu’un lit de clinique et ce pour le même service. Pourquoi : notamment parce que tout le tiers-monde peut venir se faire soigner gratuitement, notamment du sida aux frais du contribuable. De nombreux ressortissants viennent du Maghreb pour se faire avorter. Grégory Benichou, dans un ouvrage remarquable intitulé Le chiffre de la vie, raconte qu’une Algérienne est venue se faire avorter neuf fois en France et s’en était retrouvée stérile. Elle se faisait faire des fécondations in vitro toujours payées par le contribuable.

De plus les budgets pour un même type d’acte médical peuvent varier de un à trois. Généralement les surcoûts invoqués sont surtout attribués à la recherche. Or celle-ci n’est que 1/1000 du budget de l’ensemble des dépenses hospitalières. Il faut plutôt chercher du côté des techniques de pointe qui sont expérimentées notamment pour les maladies très graves. Mais aussi un certain laisser-aller dans le nombre des prescriptions de toutes sortes (labos, radios, etc). Mais il faut aussi incriminer l’univers kafkaïen qui règne dans les hôpitaux. Le fait par exemple qu’un malade au cours d’un séjour parfois long n’est jamais soigné par la même personne. Il y a aussi le dérapage des prescriptions de toutes sortes, refus de collaborer avec le privé, pullulation d’un personnel administratif qui essaye souvent de justifier son existence par des tracasseries envers les médecins ; lesquels finissent par s’en aller vers le privé.

Le tonneau des Danaïdes

Les gouvernements successifs ont imposé aux hôpitaux « la maîtrise comptable ». Encore un grand mot qui ne signifie pas grand-chose. Régulièrement en effet les hôpitaux demandent des rallonges budgétaires. Pourquoi ? Parce que, toujours pour des raisons de clientélisme politique, s’est développée une administration absolument délirante. Le chiffre des administratifs est presque égal à celui du nombre de lits. Ainsi les secrétaires médicales doivent passer la moitié de leur temps au service de l’administration. Sans oublier non plus les directeurs qui font constamment pression sur les médecins pour favoriser ou défavoriser des types de prescriptions. Il faut bien rentabiliser le scanographe ; mais en revanche soigner les maladies graves avec des antibiotiques de seconde zone. Les économies se font rarement là où elles devraient être. Plusieurs hauts responsables médicaux ont dénoncé la gabegie qui s’est introduite au prétexte de l’informatisation. Elle a coûté les dix dernières années près d’un milliard et demi d’euros. Non compris le temps passé par ceux qui essayent de s’en servir. Et bien fréquemment l’informatique n’est pas opérationnelle et la plupart du temps inefficace.

La pression administrative entraîne une pénurie constante de praticiens notamment dans certaines spécialités. Il est fait appel alors à des médecins (et des infirmières) d’origine étrangère. Lesquels ont souvent un statut bâtard ; ils sont sous-payés, et corvéables à merci. Régulièrement ils manifestent pour être reconnus. Et la Cour européenne vient de leur donner raison. Mais l’affaire n’est pas simple du tout. Car des pays donnent des diplômes de faible qualification. Ceausescu de son temps vendait des diplômes de médecins. Et certaines facultés de médecines en Afrique sont loin de donner une qualification équivalente à celle de notre pays.

Les problèmes en cours

Les hausses salariales des fonctionnaires, le statut des médecins étrangers, la crise des vocations médicales entraînant une insuffisance de personnel, la mise aux normes de sécurité des petites unités, le manque de personnel, la transformation des hôpitaux anciens ou classés monuments historiques (style Hôtel-Dieu), l’effondrement de la relation soignants-patients, la restructuration des hôpitaux, le statut des « conseillers généraux » des hôpitaux, la tarification, les budgets, les maladies nosocomiales, la formation médicale continue, la titularisation des médecins étrangers, les restructurations hospitalières, la régulation des dépenses. Un capharnaüm que plus personne ne maîtrise. 

Démoralisation généralisée

Enfin, les hôpitaux sont affectés par l’irresponsabilité de « la dame des 35 heures » : l’équilibre précaire qui s’est établi dans les hôpitaux va se trouver très brutalement bouleversé. A cette époque, il y a déjà 3.500 postes de médecins vacants ; et ce malgré le renfort de 8.000 médecins étrangers. La loi Aubry a une incidence effarante : elle a coûté 3,3 milliards d’euros. Elle provoquera un mouvement de panique ; les médecins sont désabusés, écoeurés, certains clament leur colère et démissionnent.

Cette mesure est avant tout psychologique. Elle transforme le salarié en un vacancier qui interrompt ses loisirs pour aller travailler. Or faute de personnel, les praticiens sont bien obligés de rester à leurs postes ; et pourquoi donc travailleraient-ils 60 heures alors que les autres fonctionnaires se satisfont très bien de 35 heures ? Il s’ensuivra une gigantesque pagaille : l’attente aux urgences est devenue insupportable, pouvant atteindre 8 heures, l’insécurité s’installe les médecins sont invisibles, les soignants de tous échelons sont des nomades, les urgences mal assurées, il y a des trous dans le service de garde. La débandade : désormais l’hôpital public avance en cahotant. Plus personne ne se sent plus responsable de rien. La vie hospitalière est déracinée. Le sens du travail et du dévouement disparaît. Ainsi, l’hôpital de Rambouillet a proposé cette semaine de réduire les fameux RTT de 20 jours à 13 jours ; cet hôpital est en effet déficitaire de 2,5 millions d’euros. La levée de boucliers a été générale. Or ceci ne correspond qu’à dix minutes supplémentaires par jour de travail.

« Ethique ? Vous avez dit éthique ? »

Le docteur André Charles, pneumologue, exerce en clinique privée à Limoges. Il a naguère donné des conférences aux entretiens de Bichat. Ce grand ami de l’Action française apporte ici le précieux point de vue d’un médecin provincial.

On ne sait pas toujours à qui appartiennent les cliniques privées. Pouvez-vous lever un coin du voile ?

ANDRE CHARLES. – Quelques-unes sont à des médecins ou des groupes de médecins, mais ceux-ci en raison de la complication extrême de la gestion en confient, en pratique, la direction à des spécialistes. Un certain nombre appartiennent à des mutuelles et d’autres à des groupes financiers : par exemple la Générale de la santé, cotée en bourse. Il y en a même qui appartiennent à des groupes financiers étrangers (notamment suédois). Dans ce cas il est évident que l’objectif est la rentabilité. Il faut savoir que ni l’implantation, ni l’équipement lourd d’un établissement de soins n’est libre – tant pour le public que pour le privé. C’est l’A.R.H. (agence régionale de l’hospitalisation) qui dirige. Il y a encore peu de temps l’A.R.H. décidait de l’attribution du nombre de lits attribués à chaque établissement. Maintenant elle décide du nombre de séjours que chaque établissement aura le droit d’admettre en son sein. Ceci en fonction de la démographie de la région. Il s’agit bel et bien d’un rationnement des soins. Estimons-nous heureux que cette autorisation ne concerne pas (encore !) l’obstétrique, sinon les malheureuses parturientes qui se présenteraient en fin d’année risqueraient d’accoucher sur le trottoir. D’une façon générale la politique des différents gouvernements est de favoriser les généralistes en ville et de réserver les spécialistes à l’hôpital. On espère faire des économies, l’avenir le dira.

Maladies contingentées

Les petites cliniques et les hôpitaux de proximité semblaient avoir bien des difficultés à vivre…

Ils sont appelés à disparaître. Mais pour une fois l’administration n’a pas tous les torts. Un chirurgien par exemple, n’aura en pratique plus le droit d’exercer seul sa spécialité : il lui faudra s’associer pour qu’il y ait un service de garde, qu’il soit remplacé pendant ses absences et il lui faudra donc exercer dans un établissement assez important. De même un praticien qui n’effectuera qu’un nombre très faible d’actes se verra interdire de les entreprendre car on estimerait qu’il « perd la main ». Tout cela n’est pas absurde en soi mais il est évident que les praticiens et les établissements sont appelés à se regrouper. La relation d’intimité du médecin et de son malade y perdra. A noter que les petits hôpitaux des villes moyennes sont bien souvent les plus gros employeurs du coin. On imagine l’acharnement des élus locaux à les défendre…

Dans l’hospitalisation publique (hôpitaux) les médecins sont payés par l’établissement. Dans l’hospitalisation privée les médecins sont payés « à l’acte » directement par les caisses. Mais en ce qui concerne les établissements mêmes : frais de gestion, paye du personnel, etc. ce sont les caisses qui payent – et les mutuelles. Autrefois ce paiement était fonction de la durée d’hospitalisation de chaque malade ; maintenant un forfait est attribué en fonction de chaque diagnostic (T2A). Les établissements ont donc intérêt à raccourcir les durées de séjour. On voit donc que l’administration détient un pouvoir absolu sur les établissements de soins, - d’une part en contingentant le nombre de malades, - d’autre part en attribuant pour chaque diagnostic une somme qui ne sera pas augmentée même en cas de complications.

Mise au pas

A.C. – Les tribunaux ont pris l’habitude de condamner de plus en plus lourdement les praticiens à la moindre faute. Rappelons que le médecin a désormais l’obligation de prouver qu’il est innocent et que ce n’est plus à la victime supposée de prouver qu’il est en faute !

D’où deux conséquences :

  • d’une part les praticiens, pour se mettre à l’abri de problèmes futurs, multiplient les précautions, les examens complémentaires et donc les frais,
  • d’autre part certaines spécialités sont désertées par les étudiants, comme la gynécologie ou l’échographie.

Par exemple un gynécologue qui n’effectuera que cent cinquante accouchements par an – ce qui n’est déjà pas mal – aurait en frais d’assurances la contre-partie de soixante-quinze accouchements c’est-à-dire qu’il travaillerait la moitié de l’année rien que pour s’assurer.

Il y a, il est vrai, une compensation par les caisses, mais ces praticiens sont encore un peu plus liés à l’administration :

  • Rationnement des soins. Nombre d’actes limités.
  • Rentabilité à tout prix. Durée de séjour limité.
  • Mise au pas de la médecine par l’administration.

Telles nous paraissent les grandes lignes de la médecine en France à l’aube du XXIe siècle. Ethique ? Vous avez dit éthique ?

« Les cellules de l’espoir »

Sous ce titre, les « Cahiers Saint-Raphaël » publient un très riche dossier sur cette découverte sensationnelle qu’a été en 1970 la reconnaissance des cellules souches au sein des tissus humains. On sait maintenant qu’a ainsi été ouvert un chemin à la régénération de la plupart des organes, mais en même temps de graves dérives se font jour. Le docteur Jean-Pierre Dickès, Directeur des Cahiers, l’explique dans son éditorial : « Très rapidement des chercheurs ont estimé plus simple de récupérer des cellules souches directement sur des embryons qu’ils sacrifiaient, voire d’en créer notamment par utilisation de la nouvelle technologie du clonage. » Ces chercheurs criminels considérant que l’être humain n’est que simple matériau manifestent « la tentative faite par l’homme de créer lui-même la vie, notamment par le clonage des cellules souches ou d’embryons. C’est le défi suprême à Dieu de nos idéologues sans foi ni lois. »

« Au-delà du public et du privé »

La santé devrait pouvoir échapper à l’irresponsabilité budgétaire comme aux dérives marchandes. Les hôpitaux représentent, comme l’explique le docteur Dickès, plus de 50% des dépenses de l’assurance maladie. Or les hôpitaux publics coûtent cher, très cher, de plus en plus cher. Ils sont ainsi aujourd’hui contrairement à une idée reçue, plus cher que bien des cliniques privées. L’administration hospitalière française elle-même a reconnu en mars 2005 que la tarification des cliniques privées représente en moyenne 60% du tarif pratiqué dans le public.

Tarification à l’activité

Pour autant les hôpitaux publics n’équilibrent pas leurs dépenses ! A la différence du privé ils ne pratiquent pas une tarification à l’activité mais bénéficient d’une dotation globale annuelle attribuée à l’aveuglette. Une réforme vient à ce sujet d’être adoptée : il s’agit de la fameuse « T2A » inventée par le ministère de la Santé et présentée comme une solution miracle. Il s’agit tout simplement de la mise en place de la tarification à l’activité dans le public, qui s’il ne freinera pas à lui tout seul l’augmentation des dépenses de santé permettra au moins d’y voir plus clair dans les comptes et de comparer plus aisément les tarifs du public et du privé. Il est extraordinaire de penser que jusqu’à cette réforme il était impensable de disposer d’une réelle analyse des coûts par type d’acte !

Fermer des hôpitaux

Autre nécessité urgente pour la France : fermer nombre de petits hôpitaux de campagne qui coûtent énormément sans pour autant disposer, faute de moyens, de services réellement adaptés aux besoins d’aujourd’hui. L’amélioration des conditions de transports des blessés, comme le coût de certains équipements doit pousser nos gouvernants à réviser la carte hospitalière de la France. Le député Bernard Debré, par ailleurs chef de service hospitalier, estime à juste titre qu’il faut fermer un tiers des hôpitaux français. Mais les élus locaux s’y opposent : l’hôpital représente souvent le principal employeur de leur commune et ils pourraient le payer cher aux prochaines échéances électorales.

Economie sociale

Quel discours spécifique peut-on adopter en matière hospitalière ? Nous devons s’attacher à promouvoir et à défendre ce qui est finalement le standard international en la matière : le privé à but non lucratif. Expliquons nous : il s’agit ici de renvoyer dos à dos l’hôpital public étatisé, source de trop de dérives financières, et les cliniques privées, non exemptes de dérives marchandes. Il s’agit de concevoir les établissements de santé comme relevant de l’économie sociale, c’est-à-dire de promouvoir les hôpitaux relevant de fondations privées ou de mutuelles. La santé ne devrait pas dans l’absolu relever de l’Etat ou d’entreprises à but lucratif : ce domaine doit pouvoir échapper à l’irresponsabilité budgétaire comme aux dérives marchandes. Depuis 2004, on a introduit la politique de « maîtrise médicalisée ». On a commencé par la médecine de ville avec la réforme Douste-Blazy, réforme dont les effets sont douteux. Les dirigeants de la C.N.A.M. ont maintenant l’hôpital dans le collimateur. C’est logique puisque les frais d’hospitalisation représentent 44% des dépenses maladie, soit 56 milliards d’euros et qu’ils ont augmenté de 17% entre 2001 et 2004. Les moyens pour arriver à limiter les dépenses sont connus mais nos politiciens oseront-ils les prendre ?

Illusions

L’une des premières mesures consisterait à réduire drastiquement le nombre de petits hôpitaux dont les plateaux sont sous-employés, ce qui explique, alors que leur maintien coûte cher, un taux de mortalité plus élevé que la moyenne, faute de chirurgiens et d’équipes (infirmières, anesthésistes…) compétentes. Malheureusement, comme cela a été créé sous la pression des maires et des élus, il sera difficile d’y toucher même si le maire ou le député, et plus généralement les élites locales,se gardent bien, connaissant les risques, d’utiliser personnellement les services de ces petites unités. Ils préfèrent que ce soit les vieux et les pauvres qui soient victimes de leur démagogie. Il faut aussi inciter à l’hospitalisation à domicile et à la chirurgie ambulatoire. Il convient de lutter contre la démagogie, fille des prétendus droits de l’homme.

Au lieu de s’attaquer aux arrêts de travail injustifiés (+15%) en un an, aux consultations abusives, aux prescriptions longues (+17%) en un an, aux examens multiples et coûteux, aux transports en ambulance (+34%) en trois ans, on a préféré fermer les yeux sur tous ces abus. Pendant ce temps-là, les syndicats médicaux s’agitaient pour faire passer la consultation de 20 à 21 euros alors qu’une consultation chez le vétérinaire en ville est de 60 minimum, ce qui condamne les médecins à l’abattage. Mais peu importe puisqu’on vit dans l’illusion que la prise en charge du petit risque prévient le grand risque.

Clochardisation

Depuis 1968, on a cassé le mandarinat. Celui-ci présentait effectivement bien des abus mais il a été remplacé par le pouvoir des syndicats et par celui de l’administration. Maintenant tout est codifié, ainsi telle opération entraîne tant de jours d’hospitalisation, telle autre tant, etc. Au lieu de s’attaquer aux vrais problèmes et aux abus, on a préféré par lâcheté, faire des économies de bouts de chandelle, en sous-payant par exemple les médecins hospitaliers. Cela a conduit les médecins français à déserter les hôpitaux. Ils ont été remplacés par des médecins étrangers n’ayant, le plus souvent, ni la même formation, ni la même éthique. C’est à partir des années 1990 que la France a fait appel à des praticiens venus principalement d’Afrique du Nord et du Proche-Orient afin de combler les vides en urgentistes, en chirurgiens et en psychiatres. Ils sont, au nombre de plusieurs milliers, employés dans les hôpitaux, sans qu’on ait, au préalable vérifié leurs compétences. Cela permet de les sous-payer (30 à 50%) de moins que leurs homologues français et de les rendre corvéables à merci.

Ainsi l’égalitarisme et la démagogie régnant sont-ils en train de créer une médecine hospitalière à deux vitesses. Ceux qui ont de l’argent pourront se faire soigner à l’hôpital ou en clinique rapidement par les meilleurs spécialistes alors que les autres devront prendre la file d’attente. Voilà où nous conduit la philosophie des « droits de l’homme », mais il n’est évidemment pas question d’en changer…

Répondre à cet article