Contraception & Avortement.

Avec tous les moyens existant à l’heure actuelle, la France compte 800 000 naissances par an et 600 000 IVG par an. Des chiffres qui font froid dans le dos !..

Mercredi 15 novembre 2006, par Paul Vaurs // Santé

Méthodes contraceptives.

Les méthodes contraceptives sont les mesures provisoires ou permanentes, destinées à éviter que le coït soit suivi d’une grossesse. Jusqu’au XX° siècle, elles étaient fondées sur le seul principe selon lequel il fallait empêcher la progression du sperme jusqu’au lieu même de la fécondation, la trompe de Fallope. Pour cela, plusieurs procédés étaient utilisés ; essentiellement : le retrait avant l’éjaculation ; la mise en place de dispositifs mécaniques (tels le préservatif masculin et le diaphragme à usage féminin) ; les produits spermicides de tous ordres, dont les multiples recettes à travers les âges et l’histoire tenaient du folklore. C’est au XX° siècle que se développe la technologie contraceptive proprement dite. L’industrialisation du caoutchouc généralise la fabrication des préservatifs masculins et féminins. L’industrie chimique met au point des produits spermicides à usage local.

Enfin, les milieux scientifiques, portant leur attention sur le cycle ovulatoire de la femme et le rôle des hormones dans la reproduction ouvrent de nouvelles perspectives à la contraception.

Le principe de l’abstinence périodique, calculée de manière à éviter les rapports sexuels au moment des périodes fertiles, a été la première méthode de contraception fondée sur une connaissance scientifique des principes de la reproduction. Puis, plusieurs décennies ont été nécessaires pour rassembler les connaissances qui ont abouti à la mise au point des moyens capables d’inhiber l’ovulation. À mesure que sont découvertes les données hormonales physiologiques du processus de reproduction, les possibilités contraceptives se multiplient.

Méthodes dites populaires.

Le coït interrompu, ou retrait du pénis avant l’éjaculation, est le procédé de contraception probablement le plus ancien et encore le plus fréquemment utilisé. Cité dans l’Ancien Testament, ce procédé a été le plus employé à travers les âges pour éviter les grossesses hors du mariage. Réservé longtemps au libertinage, sa mise en pratique dans la vie conjugale vers la fin du XVIII° siècle et au cours du XIX° siècle en France et en Europe a fait baisser la natalité dans de notables proportions. Ne demandant aucune préparation, le coït interrompu en tant que mode de contraception pourrait paraître à la portée de tous, s’il n’exigeait du partenaire masculin une excellente maîtrise de soi ; certains hommes sont incapables d’une telle pratique. Les femmes n’en sont pas toujours satisfaites. L’anxiété qui résulte, pour certaines, de ne pas voir leur conjoint se retirer à temps les empêche d’éprouver le plaisir, surtout, si une grossesse non désirée est déjà survenue dans des circonstances analogues.

Les causes d’échec du coït interrompu sont faciles à imaginer : ce sont le retrait trop tardif, le dépôt du sperme trop proche du vagin, au niveau de la vulve, les éléments mobiles du sperme encore présents et actifs dans le conduit urétral si les rapports se succèdent à moins de deux heures d’intervalle.

La douche vaginale avec de l’eau qui peut être additionnée d’un produit à but spermicide est de moins en moins utilisée après les rapports comme méthode contraceptive. Elle ne peut être efficace que si elle est pratiquée moins de quatre-vingt-dix secondes après l’éjaculation. En outre, si le col est dans l’axe du vagin, le sperme est directement projeté dans la cavité utérine et la manœuvre est inopérante, même exécutée dans un délai très court. D’autre part, sa mise en œuvre prive la femme de la détente qui succède au plaisir. L’allaitement prolongé, surtout pratiqué dans les pays du Tiers Monde, retarde l’apparition de la première ovulation après l’accouchement.

Méthodes traditionnelles.

Le préservatif, ou condom, est d’utilisation masculine ; il est dit « capote anglaise » en France, French letter en Angleterre. Primitivement confectionné en intestin de mouton, il est, depuis le XX° siècle, fabriqué industriellement en latex et se trouve sur le marché. Destiné théoriquement à protéger contre la contagion vénérienne, à l’époque où les « maladies honteuses » évoluaient tragiquement faute de remède, ce moyen a été plus récemment utilisé pour la prévention de la grossesse. Les procédés de fabrication actuels permettent la réalisation de préservatifs exempts de défauts décelables par les tests habituels dans la proportion de 997/1 000.

Les causes d’échec sont la rupture, extrêmement rare, et l’écoulement du sperme par l’orifice du préservatif si le retrait est retardé jusqu’à la détumescence, ou la mise en place trop tardive. Pour éviter cet inconvénient, la mise en place du préservatif est recommandée dès le début de l’érection.

La grossesse ne survenant que dans 2 à 4 pour cent des cas, lors d’un seul rapport non protégé à n’importe quel moment du cycle, le risque de grossesse non désirée est réduit à très peu de chose quand est utilisé ce mode de contraception. Le préservatif convient à des hommes jeunes et vigoureux, ayant des érections normales ; il est le procédé de choix pour éviter une grossesse de la partenaire à la suite de rapports occasionnels. Le diaphragme vaginal est un moyen de contraception du même ordre, c’est-à-dire qu’il évite la projection du sperme dans la cavité utérine. La responsabilité de la contraception est alors confiée à la femme qui veille à la mise en place de son préservatif. Toutes les femmes ne peuvent utiliser un diaphragme, car son ajustement local dépend de la morphologie vaginale et de la qualité des tissus.

L’efficacité du diaphragme peut être renforcée par un produit spermicide que l’on applique sur la face du diaphragme au contact du col. Ce produit est destiné à détruire les spermatozoïdes qui franchissent la barrière mécanique constituée par le diaphragme, au niveau de son appui sur la paroi vaginale. Déjà en trop petit nombre pour atteindre le seuil de la fertilité, ils sont immobilisés au contact du gel spermicide. Lorsque l’ajustement du diaphragme présente une difficulté locale, la femme peut parfois utiliser une cape cervicale qui s’adapte au col utérin. Si l’ajustement est bon, le préservatif féminin peut être mis en place longtemps avant les rapports et donc ne pas gêner le processus émotionnel des préliminaires. L’utilisation du diaphragme ou de la cape permet en outre à la femme d’assumer la responsabilité de la contraception.

Les produits spermicides, à usage féminin, spécialement mis au point pour immobiliser et tuer les spermatozoïdes, se présentent dans le commerce sous diverses formes : gel, crème, tablettes vaginales effervescentes au contact du mucus vaginal, produit moussant ; ils ont en commun l’avantage d’avoir été étudiés et testés dans des laboratoires spécialisés. En particulier, il est exigé que, in vitro, les éléments mobiles du sperme mis en présence du produit dans des conditions de dilution extrêmement rigoureuses soient détruits en quelques secondes. Leur emploi est recommandé pour renforcer l’action des préservatifs féminins ou masculins. Dans ce dernier cas, la femme met dans le vagin une dose de produit spermicide qui entrerait en action si le préservatif se rompait, renforçant ainsi la sécurité contraceptive. L’utilisation des spermicides locaux a fait l’objet d’une vaste propagande. S’ils sont - selon les résultats enregistrés - moins efficaces que d’autres méthodes plus sophistiquées, leur facilité d’emploi et leur vente libre en pharmacie, sans l’exigence d’une prescription médicale, en font pour les adolescents et les jeunes en général, une méthode contraceptive de choix.

La continence périodique s’appuie sur l’idée que la fertilité de la femme est limitée à certains moments du cycle : elle est très ancienne et a donné lieu à des interprétations empiriques diverses et souvent erronées.

Il a fallu attendre 1920 et les travaux de Kiusaku Ogino au Japon et, de Hermann Knaus en Autriche pour mettre au point une formule fondée sur l’observation de plusieurs cycles permettant d’évaluer la période féconde. Plus récemment, l’observation de variations typiques de la température de base (prise à la même heure chaque jour après une période de repos) a été utilisée pour s’assurer du moment de l’ovulation. L’observation de plusieurs cycles de suite permet au couple de situer l’ovulation dans un créneau de quelques jours. Sauf perturbation due à la maladie, à des stress, le créneau ovulatoire est assez constant chez la femme bien réglée et peut guider le couple, aussi bien celui qui veut un enfant que celui qui n’en veut pas.

Cette méthode demande, pour réussir, une forte motivation de la part de la femme et une bonne relation entre les deux conjoints.

Méthodes récentes.

Il s’agit des contraceptifs oraux connus sous la dénomination courante de « pilule ». En 1956, J. Rock et G. Pincus, au cours de recherches sur la fonction ovarienne et la stérilité, mettent au point la première substance capable d’inhiber l’ovulation ; puis, en 1960, la Food and Drug Administration (institution américaine) en autorise la vente au public. Ce sont des produits synthétiques, la plupart à base de progestérone extraite du tubercule d’une plante, l’igname, dont 80% de la production provient du Mexique, qui en produit 500 tonnes par an.

Plusieurs sortes de pilules sont utilisées. Dans la plupart des cas, la pilule contient deux hormones analogues à celles produites par l’ovaire : l’estrogène et le progestatif. La combinaison des deux molécules peut varier selon les marques. La proportion de l’estrogène par rapport au progestatif peut varier - leur dosage également. Enfin, il existe des molécules différentes d’estrogène et de progestatif. Certaines marques ont mis au point des pilules dosées de la même manière de la première à la vingt et unième. D’autres sont séquentielles, c’est-à-dire qu’elles n’ont que de l’estrogène dans les premiers jours de la cure, et ne combinent les deux hormones que dans la seconde partie de la cure. D’autres encore sont dites biphasiques, et, tout en combinant les deux hormones dès le début de la plaquette, elles ménagent deux phases au cours du cycle artificiel, tendant à reproduire les deux phases du cycle féminin naturel.

Quelles que soient les marques de pilules, toutes celles qui combinent l’œstrogène et le progestatif agissent à trois niveaux :

  • au niveau de l’ovulation qui est supprimée ;
  • au niveau de l’endomètre qui est rendu impropre à la nidation ;
  • au niveau de la glaire cervicale qui perd sa perméabilité.

Les « chercheurs de pilules » ont progressivement amené les doses des pilules à la limite de la sécurité en mettant au point les « minipilules », pilules combinées, faiblement dosées. Prises régulièrement, elles sont aussi efficaces que les autres - et parfois mieux tolérées. Enfin, les pilules micronisées à la progestérone à prise continue sont mieux tolérées par les hypertendues mais n’ont qu’une efficacité relative, car elles n’empêchent pas l’ovulation et n’agissent que sur l’endomètre et sur la glaire. Sans être le miracle dont on a parlé, l’utilisation de la pilule a apporté à un grand nombre de foyers dans le monde une sécurité très appréciable.

L’intolérance de la pilule est exceptionnelle. Elle peut se manifester aussi bien par des troubles digestifs que par une prise de poids. La plupart du temps, elle témoigne du refus profond de la femme à l’efficacité absolue de cette méthode de contraception qui lui enlève toute marge d’insécurité et la prive du risque d’une grossesse accidentelle. Chez certains sujets prédisposés, on a pu parler d’une certain risque thrombo-embolique. Les femmes qui fument et celles qui ont atteint la quarantaine seraient, selon certains auteurs, particulièrement visées. En réalité, rien ne ressort à l’évidence des études en général prospectives publiées à ce propos. Pas plus que sur le risque de cancers du sein dont l’incidence augmenterait pour certains avec l’usage de la pilule et diminuerait pour d’autres. À vrai dire, depuis l’usage de la pilule, ce dont on est certain, c’est que la mortalité par cancer du sein a diminué chez les utilisatrices, par rapport aux non utilisatrices.

Le métabolisme des lipides et des glucides peut être modifié par l’usage de la pilule, et il est habituel maintenant de vérifier chez les usagères, surtout après la première période d’essai, si ce métabolisme n’a pas été perturbé.

Dispositif intra-utérin.

Le dispositif intra-utérin (D.I.-U.), nommé communément « stérilet », est un mode de contraception utilisé depuis fort longtemps sous forme de dispositif métallique en or ou en argent, obturant l’orifice cervical et remontant le long du col jusqu’à l’utérus. Son usage a été longtemps condamné par les gynécologues qui en faisaient une source d’infection génitale. Même M. Graffenberg qui, en 1928, avait mis au point un anneau en fil d’argent portant son nom en a par la suite abandonné l’expérimentation.

Remis en faveur par Oppenheimer (en Israël) et Ishihama (au Japon), qui publiaient dans les années soixante les résultats de milliers de mises en place de D.I..U. observés pendant une très longue période, ils font l’objet, depuis cette époque, d’une vaste expérimentation, poursuivie à travers le monde par le Population Council et d’autres organismes intéressés aux problèmes de population, comme l’I.P.P.F. (International Planned Parenthood Federation). Fabriqués en matière plastique souple, leur forme a donné lieu à des variantes multiples, afin de les adapter à la forme de la cavité utérine, et destinées, dans l’esprit des auteurs, à favoriser la tolérance locale tout en diminuant le taux des expulsions. Depuis quelques années, des sels de cuivre ont été ajoutés à la matière plastique pour en renforcer l’action. Plus récemment, l’adjonction de progestérone aux D.I.-U. permet leur mise en place chez les femmes qui saignent avec les autres stérilets. Le mode d’action des D.I.-U. fait l’objet de multiples hypothèses ; la plus courante est que la présence du D.I.-U. dans la cavité utérine accentue le péristaltisme des trompes et provoque la chute de l’œuf fécondé avant les trois jours requis pour sa maturité ; de ce fait, la « nidation » ne peut se produire. D’autre part, ces corps étrangers semblent favoriser l’unification de l’endomètre utérin par des leucocytes qui empêchent la nidation de l’œuf fécondé. Dans quelques cas, assez rares, une grossesse survient avec le stérilet en place. C’est probablement que le désir profond du couple a mis l’obstacle en échec. Dans d’autres cas, eux aussi assez rares, le D.I.-U. peut être expulsé spontanément. La femme peut ne pas s’en apercevoir et être enceinte. Cette expulsion peut avoir lieu peu de temps après l’insertion du stérilet, parfois plus d’un an après.

Bien toléré en général par les femmes ayant eu récemment des enfants, sa mise en place provoque parfois des douleurs, des contractions ou des saignements, surtout chez les femmes ayant accouché depuis plus de dix ans ou chez les nullipares. Cependant, essentiellement en cas de psychopathie grave, la mise en place d’un D.I.-U. peut être indiquée pour une femme n’ayant pas eu de grossesse. La mise en place peut donner lieu à des difficultés particulières et demande une surveillance appropriée. La continuité de son usage est relative aux situations : 60 à 70% des femmes aux États-Unis portent encore leur D.I.-U. deux ans après l’insertion ; il n’y en a plus que 50% dans les pays du Tiers Monde où sont appliqués des programmes nationaux de régulation des naissances.

Autres moyens.

Les méthodes contraceptives à l’étude sont fonction des recherches actuelles sur la biologie de la reproduction. Elles comprennent des procédés applicables à la femme ou à l’homme.

On peut énumérer quelques procédés applicables à la femme :

  1. dès à présent, la « pilule du lendemain » fortement dosée en estradiol, à prendre au plus tard trente-six heures après le rapport supposé fécondant et pendant trois jours. Elle peut être remplacée par deux comprimés par jour, de pilule normo-dosée pendant cinq jours.
  2. une pilule antiprogestérone, associant le RU486 et des prostaglandines, permet d’éviter la nidation d’un éventuel embryon ;
  3. la pilule mensuelle anti-ovulatoire ;
  4. l’anneau vaginal à la progestérone, destiné à la protection d’un cycle et renouvelable chaque mois ; il diminue le risque vasculaire de la contraception orale ;
  5. l’injection anti-ovulatoire à action prolongée (trois à six mois) d’une suspension microcristalline d’une progestérone synthétique, ou traitement continu par la progestérone à faible dose, sous de multiples formes ;
  6. l’injection de lutéotrophine à action prolongée, destinée à prolonger la phase postovulatoire du cycle d’environ quatre-vingt-dix jours, de sorte que la femme n’aurait plus que quelques ovulations par an. D’autres produits, à prendre par voie orale au moment des règles, provoquent la destruction du corps jaune, que le cycle ait été fécond ou non ;
  7. certains œstrogènes, pris aussitôt après un rapport fécondant, qui peuvent empêcher la fixation d’une grossesse, probablement en modifiant la vitesse de transport de l’ovule ;
  8. l’injection de prostaglandines (PGF 2 et PGE 2) par voie intraveineuse [cf. PROSTAGLANDINES] ;
  9. enfin, l’immunisation antigénique, antispermatique, qui a pour but d’empêcher les spermatozoïdes d’exercer leur pouvoir fécondant dans le tractus génital féminin.

Parmi les procédés applicables à l’homme, on compte entre autres :

  1. les implants sous-cutanés inhibant la spermatogenèse ;
  2. les injections périodiques d’androgènes à action prolongée (trois à six mois) ;
  3. les implants de progestérone : administré à petites doses, un implant peut empêcher la maturation des spermatozoïdes ;
  4. les comprimés oraux d’inhibiteurs synthétiques de la spermatogenèse ;
  5. les comprimés oraux altérant la composition biochimique du liquide séminal ;
  6. l’immunisation par antigènes testiculaires.

L’application en clinique humaine de ces divers procédés exige encore de nombreux contrôles, concernant en particulier la non-toxicité des produits susnommés.

Les critères d’utilisation.

Les méthodes contraceptives ont à répondre à un certain nombre de critères pour être utilisables. Elles doivent être inoffensives, acceptables, efficaces, faciles à appliquer et peu coûteuses. Certains de ces critères sont même contestés. L’innocuité des pilules et des D.I.-U. l’est également. Quant à l’efficacité, elle est entièrement remise en question.

Il a été assez couramment admis jusque-là que le succès des moyens contraceptifs dépend de leur degré de mise au point technique et du degré de motivation des populations qui les utilisent. Tout l’effort des équipes de planning familial à travers le monde a donc porté jusqu’à présent sur le perfectionnement des moyens contraceptifs et sur les campagnes de propagande en vue de déclencher ou d’augmenter la motivation de ceux que l’on souhaiterait voir adopter ces techniques. L’enthousiasme provoqué par la découverte de la pilule et par la mise en pratique des D.I.-U. était le fait des équipes chargées des campagnes publicitaires et non des couples visés par cette propagande. Cela a pu s’observer aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement.

Une autre approche de la régulation des naissances est recherchée. En France, certaines équipes de travail s’y consacrent et ont ouvert des centres de soins dans cette perspective : des équipes soignantes appartenant à l’Association pour l’étude des problèmes de la naissance puis les centres de planification familiale et centres d’orthogénie.

Les conclusions du cycle d’études européen sur « Le planning familial et la politique sociale », organisé en Finlande à Kiljava par la Commission sociale de l’O. N. U. (en mai 1971), tenaient compte de cette orientation de recherche et insistaient sur les critères de compétence et la formation à exiger du personnel qui se consacre au développement du planning familial. En effet, l’efficacité d’une méthode de contraception ne tient pas du principe, mais de la réalité. Une pilule, un diaphragme, ou même un D.I.-U. ne valent que si l’utilisation en est correcte.

Cela dépend en partie de l’utilisateur, mais plus encore de la compétence de celui qui le conseille. Pour être bien vécue, une méthode de contraception, quelle qu’elle soit, doit correspondre au vœu réel du client dont l’attitude profonde est parfois fort éloignée de la demande qu’il exprime. Le problème de celui qui prescrit la contraception est donc non seulement de déceler ce vœu à travers la demande de son client, mais aussi d’être capable de soigner la névrose ou le trouble psychologique qui empêche celui-ci de bien pratiquer sa contraception. Une réponse purement somatique peut même être dangereuse, car elle risque d’aller contre le sentiment profond du couple et de passer à côté de son vrai problème ; ce qui peut le déséquilibrer.

Les équipes soignantes consacrées aux problèmes de régulation des naissances doivent, pour que leur action soit efficace, envisager, entre autres, une approche des clients de type analytique. La formation des médecins étant jusqu’ici insuffisante quant à la relation entre soignant et soigné, il est nécessaire que ces équipes acceptent que leurs clients soient accueillis par du personnel analysé. De telles équipes coûtent cher, et il y en a encore peu en raison de la rareté des compétences et du temps qu’exige leur formation. C’est probablement à une carence d’observation dans ce sens et à des réponses distribuées en fonction de la motivation des conseillers plutôt que de celle des couples en matière de contraception que sont dus les multiples échecs enregistrés tant dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement. Pour les pallier, des campagnes en faveur de la stérilisation et de l’avortement ont été mises en œuvre à titre d’urgence.

La méthode de stérilisation permanente.

La stérilisation féminine consiste à interrompre la perméabilité des trompes. Cette intervention se fait chirurgicalement par section, par coagulation des trompes, ou par mise en place d’un produit à base de silicones qui obture la lumière de la trompe. Cette intervention est devenue facile et inoffensive : elle se fait maintenant par cœlioscopie. La stérilisation féminine est réalisée au travers de la paroi abdominale à l’aide d’un simple trocart. Certains chirurgiens utilisent même la voie vaginale ou endo-utérine. Pratiquée en ambulation dans les pays en voie de développement, cette stérilisation fait l’objet d’une courte hospitalisation en Europe.

Chez les hommes, la stérilisation est obtenue par la section ou l’obturation des déférants.

Considérée auparavant comme définitive, aussi bien chez la femme que chez l’homme, les progrès de la microchirurgie permettent l’éventualité d’un rétablissement de la continuité des trompes ou des canaux déférents. Malgré cela, le retour à la fertilité antérieure n’est pas garanti, et il y a lieu de ne stériliser que les couples absolument décidés à ne plus avoir d’enfants.

Chez l’homme, la vasectomie est ambulatoire et se fait sous anesthésie locale.

Il y a peu ou pas de réaction locale ni générale, aussi bien chez l’homme que chez la femme.

La stérilisation est un mode de contraception très répandu dans le monde. 100 millions de couples sont stérilisés - selon les chiffres connus -, et il y a tous ceux qui sont stérilisés dans le privé, donc qui ne figurent pas dans ces 100 millions.

En 1980, on comptait 40 millions de couples stérilisés en Chine ; 24 millions en Inde ; 5 millions dans le reste de l’Asie ; 13 millions aux États-Unis ; 11 millions en Europe ; 5 millions en Amérique latine ; 1 million au Canada ; 1 million en Afrique.

Biologiquement, la stérilisation chirurgicale n’est pas une castration. Elle peut cependant être vécue comme tel par certains sujets en ce qu’elle porte atteinte à leur potentiel de fertilité.

Régulation des naissances et problèmes démographiques.

Utilisation des contraceptifs dans le monde.

On peut s’interroger sur l’ordre de grandeur de l’utilisation des méthodes contraceptives modernes ; l’utilisation des contraceptifs à travers le monde a fait l’objet d’importantes études statistiques. On notera que la répartition des contraceptifs est plus développée dans le secteur commercial que dans celui des organismes gouvernementaux, ce qui montre que la gratuité du produit n’intervient, dans la motivation en matière de contraception, que d’une manière secondaire.

À partir des tableaux qui ont été publiés par le Population Council, il est possible de constater combien est faible, malgré l’ampleur des efforts effectués, le chiffre de population touchée. On est amené à se demander si l’échec de ces tentatives, qui ont fait l’objet de campagnes passionnées et pour lesquelles beaucoup d’hommes ont travaillé et beaucoup d’argent a été dépensé, ne viendrait pas du fait que ceux qui en ont eu l’initiative ont plus cherché à calmer leur angoisse à propos du problème de la surpopulation qu’à rechercher les véritables remèdes.

Quoi qu’il en soit, le Population Council a envisagé des solutions dont certaines semblent appartenir au domaine de la fiction. Il évoquait des mesures générales comme celles qui consisteraient à mêler des substances stérilisantes aux produits de consommation courante, à sanctionner par des mesures sociales les parents de familles trop nombreuses, à ne plus permettre la mise au monde d’enfants que dans certaines limites, à organiser la vie sociale et les loisirs en vue de la déstructuration de la famille, etc. On y trouvait en tout vingt-neuf propositions publiées en plusieurs langues et dont il ne fallait pas sous-estimer l’importance pour l’avenir, bien qu’elles soient inutilisables actuellement. En attendant, l’avortement est réclamé comme mesure radicale pour empêcher les naissances. L’espoir suscité par la découverte des prostaglandines est très grand dans les milieux spécialisés, car elles permettent d’éviter le risque de l’avortement chirurgical auquel il est pratiquement impossible d’avoir recours de manière généralisée.

Les prostaglandines, expérimentées par les milieux du planning familial anglo-saxon, font l’objet d’un programme international de recherche. Leurs effets secondaires paraissent encore redoutables. Il y a là cependant, pour la femme, une possibilité virtuelle de se faire avorter au moyen d’un geste simple (tablettes vaginales) qui ne nécessiterait pas l’intervention d’un médecin.

Interruption volontaire de grossesse.

Après quelques décennies, le bilan de la régulation des naissances peut être considéré comme un échec dans le domaine pratique, puisque les organismes internationaux de planning familial ne retiennent plus, comme méthodes de masse de prévention des naissances, que le préservatif masculin et l’avortement.

L’avortement a été classé par les milieux du planning familial parmi les moyens de contraception ; il y a là une erreur terminologique puisqu’il ne s’agit plus d’empêcher la fécondation, ce qui est la définition même de la contraception, mais bien d’interrompre une grossesse en cours.

On est étonné de voir des campagnes en faveur de l’avortement déclenchées en Europe où le taux de natalité est loin d’être alarmant ; elles cèdent manifestement à la panique créée par la situation économique lamentable des pays du Tiers Monde. La motivation n’en est pas moins en grande partie politique et l’avortement dit libre est réclamé comme une promotion de la femme. L’avortement provoqué, libre ou non, ne peut être cependant que la sanction d’une grossesse-échec survenue chez un couple qui a mal assumé et mal vécu sa contraception.

La clé du problème réside dans la contraception et dépend de la manière dont elle est rendue possible, puis assumée. Pour qu’une contraception soit bien vécue et possède toutes les chances de réussir, elle doit répondre à un vœu réel de l’individu ou du couple qui n’est pas nécessairement celui de la famille ni celui de l’entourage ou même du gouvernement. Les moyens contraceptifs doivent faire l’objet de l’éducation des jeunes et les gouvernements doivent en informer et sensibiliser leur population.

Dans ce sens-là, il y a lieu d’éviter des campagnes tapageuses en faveur de la régulation des naissances en général et de telle méthode contraceptive en particulier. La publicité, dans ce domaine, risque de provoquer une explosion de demandes mal motivées auxquelles les collectivités et les personnes ne sont pas, dans l’ensemble, préparées à répondre.

C’est en veillant à la formation des équipes soignantes composées de personnel médical et paramédical spécialisé dans l’étude des problèmes de la naissance que l’on assurera à l’avenir le succès de la régulation des naissances sur le plan individuel et social dans les pays avancés et dans ceux du Tiers Monde.

 La gestation humaine dure neuf mois. Lorsqu’elle est interrompue après le sixième mois, c’est un accouchement prématuré ; avant le sixième mois, il s’agit d’avortement, spontané ou non.

Il faut rappeler que l’avortement provoqué a toujours été une pratique largement répandue dans tous les pays et à toutes les époques. En France, en dépit de la loi de 1920 qui le considérait comme un délit correctionnel (mais qui n’était plus appliquée dans la réalité), l’avortement était pratiqué clandestinement, à une échelle qui lui donnait le caractère d’un véritable fléau social. Diverses méthodes empiriques étaient utilisées par les femmes elles-mêmes ou par des personnes non qualifiées, avec les risques plus ou moins graves qu’elles comportaient : mortalité, hémorragies, infections, avec, comme séquelle définitive, la stérilité.

Partant de cette situation de fait, la loi du 17 janvier 1975 (dite loi Veil) a voulu mettre un terme à ces pratiques clandestines dangereuses, dépénaliser l’avortement, et surtout le médicaliser, sous le nom d’interruption volontaire de la grossesse (I.V.G.). Ajoutons que la loi a pu être adoptée grâce à un contexte favorable d’évolution des mentalités, et à une certaine pression de l’opinion publique en faveur du droit des femmes à la libre disposition de leur corps et à une maîtrise totale de leur fécondité, ce que la libéralisation de la contraception, déjà acquise récemment, ne suffisait pas à satisfaire, du moins dans l’état actuel des choses.

Il faut noter, en effet, que l’évolution normale des civilisations, sur le plan mondial, va de l’absence de prévention des naissances à l’avortement, puis à la contraception (avec un certain taux irréductible d’avortements « résiduels »). C’est cette dernière formule qui, selon Tietze, comporte les moins grands risques sur le plan de la mortalité et de la morbidité. Il n’en reste pas moins que l’avortement spontané et les suites d’avortements clandestins continuent à préoccuper les médecins.

La législation française.

Votée pour une période de cinq ans, à titre expérimental, la loi sur l’interruption de grossesse a été adoptée définitivement par la loi du 31 décembre 1979. Elle s’applique à toute femme « en situation de détresse », à condition que l’intervention soit faite avant la fin de la 10e semaine de la grossesse (12 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire d’absence de règles), par un médecin, et dans un établissement d’hospitalisation, public ou privé, agréé. Au-delà de la 10e semaine de la grossesse, l’avortement est autorisé seulement pour des motifs thérapeutiques. Ce délai se justifie médicalement, les risques étant moindres lorsque l’intervention est précoce.

La procédure réglementaire comporte trois étapes :

  1. une première visite, au cours de laquelle la femme doit présenter la demande d’I.V.G. au médecin de son choix. Celui-ci a la liberté de refuser cette demande (clause de conscience), mais il doit alors en avertir sa cliente immédiatement. S’il l’accepte, il doit l’avertir des risques médicaux et lui remettre un « dossier-guide » l’informant des droits et allocations garanties aux futures mères, ainsi que la liste des organismes habilités à recevoir la femme pour l’entretien à caractère social qui doit suivre. S’il ne pratique pas lui-même l’I.V.G., il doit remettre à la consultante un certificat de visite, daté, attestant qu’il s’est conformé aux dispositions ci-dessus ;
  2. un délai de réflexion de huit jours, qui suit la première consultation et au bout duquel la femme devra confirmer par écrit sa demande au médecin, qui lui délivrera les attestations nécessaires à son admission dans un établissement public ou privé qui pratique l’I.V.G. ;
  3. un entretien à caractère social, obligatoire et gratuit, auquel la femme devra se soumettre pendant le délai de réflexion et à l’issue duquel il sera délivré une attestation authentifiant cet entretien.

Sont habilités à assurer cet entretien : les centres de planification ; les établissements de conseil familial ; les services sociaux ; les organismes publics ou privés agréés dans les conditions de la loi Veil (par décret du 13 mai 1975).

Des clauses spéciales concernent les mineures, pour lesquelles le consentement d’une des personnes qui exerce l’autorité parentale est nécessaire ; les femmes étrangères, qui doivent résider en France depuis au moins trois mois au jour de l’intervention.

La tarification.

L’I.V.G. n’est pas gratuite, mais depuis mars 1983 elle est remboursée par la Sécurité sociale. Lorsque sa situation financière est difficile et qu’elle ne peut pas faire l’avance des frais, la femme peut demander l’admission à l’aide médicale en s’adressant au service d’aide sociale de la Direction départementale de l’action sanitaire et sociale (D.D.A.S.S.).

Un article spécial de la loi précise que tout établissement dans lequel est pratiquée une I.V.G. doit assurer, après l’intervention, l’information des femmes en matière de contraception. Il stipule qu’en aucun cas l’I.V.G. ne doit constituer un moyen de régulation des naissances.

L’application de la loi.

En ce qui concerne le nombre des I.V.G., il était officiellement évalué à 180 000 environ en 1982 en France. Mais comme les services qui pratiquent les I.V.G. ne les déclarent pas toujours, en dépit de l’obligation qui leur en est faite, le chiffre réel est sans doute plus important. Cela traduit le fait que l’application de la loi demande à être améliorée, car des difficultés subsistent en raison de la lourdeur de la procédure et de la difficulté d’une implantation des centres par rapport à la demande.

Méthodes médicales modernes d’interruption de grossesse.

Jusqu’à la 10e semaine de la grossesse, la technique d’aspiration endo-utérine reste très utilisée malgré l’existence des méthodes hormonales et notamment l’emploi du RU 486 [cf. CONTRACEPTION] , de plus en plus souhaité par les femmes qui désirent interrompre leur grossesse par une méthode chimique et non par l’aspiration. L’aspiration à la seringue, dite méthode de Karman, est pratiquée jusqu’à la 6e semaine d’aménorrhée, par le moyen d’une sonde en plastique semi-rigide, de 4 à 8 mm de diamètre. Cette sonde est adaptée à une seringue de 50 cc, transparente, permettant l’aspiration avec une dépression de 40 à 60 cm de mercure. Après désinfection du col et du vagin, la sonde est introduite dans l’utérus, et on lui imprime un mouvement de rotation pour évacuer son contenu.

La dilatation du col étant minime et l’opération à peu près indolore, elle peut être pratiquée sans anesthésie (avec administration d’un léger tranquillisant), ou avec anesthésie locale. L’opération dure entre 5 et 15 minutes. La patiente se repose ensuite environ une heure sous surveillance, puis elle peut rentrer chez elle sans thérapeutique spéciale ; elle devra seulement surveiller sa température et ses pertes sanguines, qui ne doivent pas excéder celles des règles normales.

Les avantages de cette méthode sont sa simplicité, son innocuité, la rareté de ses complications. Les infections, dues à l’introduction dans l’utérus, à la faveur de l’intervention, de germes vaginaux pathogènes, sont rares. L’administration d’antibiotiques n’est pas considérée en général comme indispensable.

L’inconvénient est un certain taux d’échecs, dû à une évacuation incomplète (rétention placentaire), qui nécessite alors un curetage secondaire.

L’aspiration sous vide est pratiquée de la 7e à la 12e semaine d’aménorrhée. Les canules d’aspiration, un peu plus rigides que les sondes de Karman (de 8 à 12 mm de diamètre), sont reliées par un tube à un bocal où est fait le vide grâce à un appareil d’aspiration mécanique ou, de préférence, électrique. La dépression est plus forte qu’avec l’appareillage manuel (de 70 à 80 cm de mercure). On doit vérifier le produit d’aspiration contenu dans le bocal. En général, on procède à une légère dilatation préliminaire du col, progressive et limitée, avec des bougies en plastique souple (préférables aux bougies métalliques).

L’anesthésie peut être loco-régionale, comme dans la méthode de Karman, mais certains médecins préfèrent une anesthésie générale, légère et de courte durée (de 5 à 15 minutes). Une courte hospitalisation est indiquée (de 24 à 48 heures, suivant l’âge de la grossesse).

Les risques des méthodes d’aspiration endo-utérine sont faibles : 18% de réadmissions après l’intervention ; 4% en moyenne de rétention placentaire ; 8% de complications diverses (petites hémorragies, infections).

Il est souhaitable, autant que possible, de faire participer la patiente, et de lui donner des explications avant et pendant l’opération ; elles contribuent à dédramatiser l’I.V.G., et même à la rendre moins pénible (c’est ce qu’on a appelé « l’anesthésie verbale »).

Au-delà de la 10e semaine de la grossesse, on sort du domaine légal de l’avortement sur demande, pour entrer dans celui de l’avortement thérapeutique. Du point de vue technique, jusqu’à la 16e semaine de la grossesse, on utilise la méthode classique du curetage, bien connue, et seule pratiquée autrefois ; au-delà de la 16e semaine, on préfère maintenant à l’hystérotomie (micro-césarienne) l’injection intra-amniotique d’une solution hypertonique de chlorure de sodium à 20%, ou de sérum glucosé à 40% (à laquelle on ajoute depuis peu des prostaglandines), ce qui entraîne l’expulsion du fœtus dans les 36 heures. La technique est délicate ; elle exige l’hospitalisation et un personnel qualifié.

En conclusion, l’I.V.G., pratiquée dans les conditions médicales par un personnel entraîné et attentif, est une opération à faibles risques. Les statistiques mondiales donnent un taux de mortalité inférieur à 1% 000, et l’ensemble des complications varie de 1 à 15%. Elles sont notablement accrues dans le cas d’avortements répétés, dont le risque principal est la béance du col, qui entraîne la prématurité ou l’avortement spontané lors des grossesses ultérieures. Par ailleurs, les synéchies (adhérences des parois de l’utérus) contribuent à diminuer la fertilité ultérieure, voire à entraîner la stérilité.

C’est pourquoi l’I.V.G. (souvent combattue, pour des raisons éthiques, notamment aux États-Unis et en Europe occidentale) devrait être peu à peu remplacée par la contraception, grâce à une bonne information des couples (et des médecins), car il s’agit de passer d’une attitude palliative à une attitude préventive, et celle-ci est le fruit d’un certain niveau de développement.

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