Cancers du sein, du côlon, de la prostate, du col de l’utérus ou du poumon...

Que valent les examens de dépistage ?

Lundi 23 janvier 2012 // La France

Dans les journaux, à la télévision, à la radio, sur les murs : les invitations au dépistage des cancers se multiplient. Qui les organise ? Peut-on leur faire confiance ? Quand faut-il y aller ? Texte Brigitte Blond

Depuis quelques années, les Français sont la cible d’incitations au dépistage organisé : mammographie pour le cancer du sein, Hemoccult pour le cancer du côlon. Pourquoi ces cancers-là et pas les autres ? Parce que, pour être considérés comme efficaces en terme de santé publique, les tests utilisés doivent satisfaire à ces critères : être inoffensifs, pas trop coûteux, cibler une pathologie grave et fréquente, et montrer un bénéfice par rapport au nombre de vies sauvées. Un dépistage est alors organisé par les autorités de santé, comme c’est le cas pour le sein et le côlon, ou bientôt, le col de l’utérus. Il est alors proposé aux personnes cibles, et plus seulement laissé à l’initiative du médecin ou du patient.

Mais les patients ne sont pas toujours au rendez-vous. En place depuis 2004, le dépistage organisé du cancer du sein, tous les deux ans, des femmes de 50 à 74 ans, ne touche que la moitié d’entre elles. Or, 70 % de participation sont nécessaires pour que ce dépistage soit efficace en termes de vies sauvées. Pour le dépistage organisé du cancer colorectal, lancé en 2009, un des principaux freins semble être la manipulation, trois jours de suite, des selles par le candidat... Mais si le dépistage n’est pas encore entré dans la culture des Français, c’est aussi le cas chez les médecins. Selon l’Institut national du cancer, moins de 1 généraliste sur 5 vérifie systématiquement que ces dépistages ont été réalisés.

Pour motiver les patients, l’idéal serait de trouver un marqueur commun à tous les cancers. Récemment, des chercheurs de l’Inserm ont découvert un candidat potentiel : un récepteur de la FSH (hormone folliculo-stimulante), présent dans 11 types de cancers aux stades très précoces, et facilement détectable par imagerie médicale. En attendant que son intérêt soit confirmé, les examens actuels aussi ont leurs avantages.., et leurs limites. Passage en revue. Côlon : un dépistage fastidieux mais efficace.

40 000 nouveaux cas de cancer colorectal et 17 400 décès annuels : ce bilan est d’autant plus lourd que, dans 9 cas sur 10, il peut être guéri s’il est dépisté suffisamment tôt. L’objectif du dépistage généralisé à domicile ? 5 000 vies sauvées par an. La cible ? Des hommes et des femmes de 50 à 74 ans, sans antécédents familiaux (polypes, cancer) car, dans ce cas, des coloscopies régulières sont nécessaires.

Un peu de matière fécale est étalée trois jours de suite sur des plaquettes remises par le médecin ou par l’assurance-maladie, que l’on envoie à un centre de lecture. Positif, le test Hemoccult signale la présence de sang, c’est-à-dire un possible polype. Celui-ci peut être la première étape d’un futur cancer, qui grossit et saigne sans autre manifestation pendant des années. Pour identifier l’origine du sang, la coloscopie est indispensable : 1 fois sur deux, elle révèle soit un polype, souvent peu évolué et accessible à la chirurgie, soit un cancer ( 1 fois sur 10 ).

Mais ce test peut aussi ne pas détecter de lésions si elles ne saignent pas au moment des prélèvements. C’est le cas pour 1 cancer sur 2, et 2 polypes sur 3. Un problème qui peut être rattraper si on répète le test tous les deux ans, car ce cancer évolue lentement, dix ans en moyenne. Pour compléter ce test signale le Pr Rougier, oncologue et gastro-entérologue à l’Hôpital européen Georges Pompidou il existe des tests immunologiques, mais encore trop coûteux pour être utilisés à grande échelle. Et bientôt, des tests, en cours d’évaluation, qui rechercheront des altérations génétiques sur l’ ADN des selles ou dans le sang.

Prostate : le dosage de PSA crée la polémique.

On compte environ 71500 cas annuels de cancer de la prostate et près de 9 000 décès. Sur son dépistage, pourtant, le débat bat son plein chez les médecins. Un outil existe : le dosage de PSA (antigène spécifique prostatique) par simple prise de sang. Seulement voilà, aujourd’hui, on ne sait pas encore très bien ce qu’il convient de faire d’un cancer découvert par un dosage de PSA. Car, en principe, il évolue lentement. Tous les hommes en développent au-delà de 80 ans, et beaucoup meurent d’autre chose. En revanche, le traitement qui consiste à enlever la prostate peut causer des problèmes urinaires souvent réversibles et des pannes sexuelles. Alors, faut-il opérer, au prix d’effets très indésirables, ou des altérations génétiques sur pas... ? Et, du coup, est-ce vraiment utile de dépister l’ADN des selles ou dans le sang. » ?

Oui, disent les urologues français et le Pr Thierry Lebret (hôpital Foch, Suresnes), en associant PSA et toucher rectal : « Produit par la prostate uniquement, le PSA varie d’un individu à l’autre et peut s’élever dans d’autres circonstances, prévient le Pr Lebret : infection, hypertrophie bénigne par exemple. » D’où le toucher rectal qui permet d’apprécier le `volume et la consistance de la glande prostatique. Les urologues préconisent ce dépistage chez les hommes de 50 à 75 ans, tous les ans ou deux ans selon le taux de PSA initial, et chez certaines populations à risque (antécédents familiaux) dès 45 ans. Oui, donc, au dépistage, dans la mesure où « dépister un cancer ne veut pas dire l’opérer, mais le surveiller, activement, pour intervenir au bon moment. La dangerosité d’un cancer qui est sorti de la capsule de la glande le justifie, surtout si l’homme est jeune. A l’inverse un PSA inférieur à 1ng/ml avant 50 ans traduit un risque quasi nul de mourir d’une cancer de la prostate. Récemment un test a été mis au point : il vise un gène marqueur, le PCA3, produit par les cellules cancéreuses de la prostate. Mais son coût environ 300 € le rend inaccessible pour un dépistage généralisé. Pour l’instant, il complète le PSA en permettant d’éviter des biopsies inutiles.

Frottis : Un test indispensable en voie de généralisation.

Chaque année, le cancer du col de l’utérus, induit par les papillomavirus, fait 1 000 morts, et 3 200 nouveaux cas sont découverts. On détecte aussi 15 000 lésions de haut grade et 70 000 de bas grade des anomalies à risque de cancer. Le seul outil de dépistage reste le frottis. L’arrivée récente du vaccin anti HPV n’y change rien, puisque celui-ci ne protège que contre 70% des HPV à haut risque.

L’intérêt du frottis ? simple prélèvement de cellule sur le col facile à réaliser, indolore, de faible coût, et sûr : quand il est positif, il y a effectivement des anomalies. Certes,« 1 fois sur 3, il peut être normal alors qu’il existe une lésion, mais 1’avantage de ce cancer », souligne le Pr Jean-Jacques Baldauf, gynécologue-obstétricien à l’hôpital de Haute-pierre (Strasbourg), « est que l’évolution d’une lésion est longue, de dix à douze ans, ce qui permet de la repérer, au 1er , 2° ou au 3° frottis, s’ils sont réguliers ».

Reste que le dépistage est inégal. Destiné aux femmes de 25 à 65 ans, tous les trois ans après deux frottis normaux à un an d’intervalle, il n’est réalisé à ce rythme que par 10 % d’entre elles. Et si 40% sont dépistées trop fréquemment, plus de 50 % ne le sont pas ou trop peu souvent. Aussi la HAS conseille de généraliser le dépistage. En général, 4 à 5 % des frottis sont anormaux. Parmi eux, la moitié sont des "atypies" douteuses nécessitant un test de présence du HPV : sans le virus, la probabilité d’un cancer est quasi nulle ; si le virus est présent, 1 fois sur 2, il y a lésion précancéreuse. Pourquoi ne pas réaliser directement un test HPV ? Parce que la majorité des femmes abritent naturellement, pour un temps limité, des HPV sur leur col. C’est la persistance du virus qui est inquiétante. Dépister le virus créerait donc des inquiétudes inutiles.

Scanner thoracique : utile pour les gros fumeurs`de longue date.

27 000 nouveaux cas de cancer du poumon ont été découverts en 2010. Après traitement, seuls 15 % sont considérés comme guéris à cinq ans. Le scanner thoracique pourrait-il augmenter le taux de rémission ? Peut-être. Mais au prix de quelques inquiétudes : « Si l’on fait un scanner à des fumeurs de plus de 50 ans qui ont fumé un paquet quotidien pendant vingt ans », rapporte le Pr Etienne Le-marié, pneumologue au CHU de Tours, « la moitié sera inquiétée en raison de petites anomalies qui pourraient faire penser à des lésions malignes. Or seules 1 à 3 % sont vraiment des cancers. » Beaucoup de bruit pour rien ? En sur-diagnostiquant, on prend en effet le risque de surtraiter, avec son lot d’effets secondaires... Mais on sait aussi que la guérison n’est possible que si la tumeur a été retirée précocement.

Le scanner thoracique, bien plus précis qu’une simple radiographie pulmonaire, détecte des tumeurs dès 2-3 mm de diamètre, contre 10 mm pour la radiographie. La survie en est modifiée, et une première étude a montré que la mortalité par cancer bronchique était diminuée de 20 %, se réjouit le Pr Lemarié. Ces résultats devraient être confirmés en 2013, ce qui laisse le temps d’organiser un éventuel dépistage de masse. » Actuellement, le scanner peut être proposé aux gros fumeurs (1 paquet/jour pendant vingt ans), tous les ans. Pour l’avenir, on fonde beaucoup d’espoir sur la protéomique, l’analyse des protéines du plasma provenant de cellules inflammatoires ou des cellules cancéreuses elles-mêmes. Ou sur la composition des gaz volatils dans l’air expiré, comme les COV que les chiens entraînés détectent très en amont.

Mammographie : une campagne utile... avec des précautions

Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme, avec 50 000 nouveaux cas par an, et près de 10 000 décès. La grande faiblesse de la mammo ? Le risque de sur-dépistage, c’est-à-dire de découvrir des lésions qui n’existent pas ou des lésions bénignes, le radiologue étant trompé par l’image. Et si on ne complète pas par des analyses (biopsie, marqueurs biologiques...) il y a risque de sur diagnostic, estimé à environ 10 % des lésions dépistées. Avec, à la clé, le risque de surtraiter, inutilement si l’anomalie est bénigne, ou trop agressivement. Car la mammographie, aujourd’hui numérique, ne laisse rien passer : elle détecte des lésions jusqu’à moins de 5 mm de diamètre, y compris bénignes, ou dont on apprécie mal le potentiel évolutif, notamment les calcifications témoins d’un cancer in situ, à son tout début. Elle détecte aussi des modifications de l’architecture de la glande mammaire, qui peuvent parfois être annonciatrices d’un cancer. Celles-ci se voient d’autant mieux si le sein est plus « transparent », après 50 ans. La décision d’une mammographie avant 50 ans doit donc être pesée. D’autant qu’une récente étude a mis en évidence que l’ADN des cellules irradiées par une mammographie présente des cassures, moins vite réparées chez les femmes les plus à risque d. de cancer. Cependant, rien ne prouve que ces lésions puissent, à elles seules, causer un cancer.

Cela dit, le bilan de ce dépistage organisé est positif : plus du tiers des cancers dépistés ont moins de 10 mm de diamètre, nécessitant un traitement a minima. Or le taux de guérison approche les 95 % si le cancer est soigné précocement. « Ce dépistage organisé, avec la lecture des clichés par deux praticiens, réduit les erreurs d’interprétation et les risques de surdiagnostic. Et on peut encore limiter les surdiagnostics en y associant dans certains cas une échographie, voire une IRM », suggère le Dr Richard Villet, président de la Société française de sénologie. Enfin, le dépistage et les progrès des traitements ont permis une réduction de la mortalité par cancer du sein de 20% environ, sans que l’on sache la part qui revient à la prise en charge de plus petites tumeurs grâce à la mammographie ou aux traitements plus ciblés...

NOS RÉFÉRENCES
® Livres « No Mammo, enquête surie dépistage du cancer du sein », Rachel Campergue, éd. Max Milo. Cet ouvrage dénonce les lobbies et l’absence d’information éclairée des femmes.
@ internet : www.e-cancer.fr, site de l’institut national du cancer, propose de nombreuses informations sur tous les dépistages.

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