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A propos du « trou de la sécu. »

Mardi 30 août 2011 // La France

La France dépense, chaque année, pour sa santé 220 milliards d’euros. C’est un chiffre considérable qui représente 11% de notre Produit Intérieur Brut c’est-à-dire 11% de la richesse que nous créons, chaque année, par notre travail et le capital que nous mettons en oeuvre ; à titre de comparaison, les Français dépensent 2% du Prs pour se nourrir, 2% également pour se défendre militairement, 7% pour éduquer leurs enfants, 1,5% pour assurer la sécurité intérieure. Les dépenses de santé méritent donc notre attention.

Commençons par leur définition : ce sont les dépenses que nous engageons pour nous soigner c’est-à-dire la valeur des biens (médicaments) et des services (consultation de généraliste, journées d’hospitalisation) que nous consommons pour améliorer notre santé.

Ces dépenses sont très inégalement réparties entre nous beaucoup plus que les dépenses d’alimentation, de vêtements ou de loisirs. Si on classe les Français en fonction de leur consommation médicale, par ordre croissant, on constate que les 5% qui ont la consommation la plus forte, consomment dix fois plus que la moyenne de l’ensemble des Français. Le Français dépense environ 3.000 euros par an pour sa santé : les plus forts consommateurs dépensent dix fois ce chiffre.

Cette très inégale répartition des dépenses de santé a suscité tout naturellement le phénomène de l’assurance car cette technique permet de répartir la charge des « mauvais risques » sur toute la population moyennant le paiement d’une prime. Bien plus, comme la santé est un bien supérieur, nous avons collectivement considéré qu’une assurance obligatoire était nécessaire pour que personne ne puisse être écarté pour des raisons financières, des soins dont elle a besoin. Et nous avons également décidé que cette assurance obligatoire serait financée solidairement c’est-à-dire par des prélèvements obligatoires proportionnels aux revenus. Tout ceci est le finit d’une longue et tumultueuse histoire qu’il faut rappeler car elle explique bien des aspects actuels de notre système de santé et son financement.

Une longue Histoire

L’assurance maladie obligatoire date de 1945 : c’est une branche de la Sécurité Sociale créée par le gouvernement du général de Gaulle, s’inspirant des principes posés par le Conseil National de la Résistance. Rappelons que l’assurance maladie obligatoire est une invention du chancelier Bismarck qui, dans une Allemagne en plein essor industriel, impose dans les années 1880 aux patrons et à leurs salariés de financer une assurance contre les conséquences d’une maladie ou d’un accident du travail (revenu de substitution au salaire et prise en charge des frais de soins). Le chancelier partait de l’idée que les ouvriers n’avaient pas contrairement aux autres classes sociales les moyens ni la volonté d’épargner pour faire face aux accidents de santé.

La France, moins industrielle, a mis longtemps à suivre le mouvement, le grand nombre de petites entreprises et de professions indépendantes préférant épargner pour payer les soins délivrés par une médecine alors peu efficace et peu coûteuse.

Le problème ne s’est posé qu’en 1918 quand l’Alsace Lorraine est revenue dans le giron français et que ses habitants ont manifesté leur attachement au système bismarckien. Compte tenu du développement du salariat, les gouvernements de la III° République ont finalement, après maintes tergiversations, choisi de reprendre le système allemand en l’adaptant : Une loi de 1930 imposait aux salariés dont la rémunération était inférieure à un plafond, de cotiser à une assurance maladie, leurs employeurs étant également assujettis à cotiser ; ces cotisations étaient versées à des caisses de toute nature (mutuelles, caisses d’entreprises...) qui assuraient le service des prestations (indemnités journalières et remboursement des soins). Etaient donc seuls concernés les salariés non cadres ; les cadres comme les professions indépendantes restaient libres de contracter une assurance privée ou de ne pas le faire.

Les ordonnances de 1945 n’ont fait que généraliser le système à tous les salariés, le plafond de salaire devenant un plafond de l’assiette des cotisations. L’assurance maladie s’est développée dans un cadre professionnel : à mesure de l’élévation du coût des soins et du désir des catégories sociales dépourvues de protection maladie de bénéficier d’une couverture analogue à celle des salariés, la loi a créé en 1961 l’assurance maladie des exploitants agricoles, en 1966 celle des professions indépendantes non agricoles (commerçants, artisans, professions libérales). En 1999, la loi Aubry a accordé la protection du régime des salariés à toutes les personnes résidant régulièrement en France depuis plus de trois mois et ne pouvant trouver place dans un des régimes professionnels existants.

Ce détour historique était nécessaire pour expliquer que l’assurance maladie obligatoire et solidaire, en France, est organisée autour de trois grands régimes professionnels (régimes des salariés, des agriculteurs et des professions indépendantes) auxquels il faut ajouter quelques régimes spéciaux en voie de disparition (régime des mines). Cette fragmentationfruit de l’histoire n’a pas de conséquences graves, les régimes coordonnant leurs systèmes informatiques, appliquant les mêmes règles en matière de cotisations et de prestations et étant financièrement liés entre eux par un mécanisme de compensation des inégalités démographiques des populations qu’ils couvrent : un régime ayant beaucoup de retraités a plus de dépenses en moyenne que les autres.

L’assurance maladie obligatoire que nous nommerons AM0 dans la suite de cet article est donc constituée, en France, par plusieurs régimes d’importance inégale, le principal étant celui des salariés qui couvre 80% de la population. Ces régimes se coordonnent entre eux sous l’autorité du principal régime et constituent une entité unique l’UNCAM (Union Nationales des Caisses d’Assurance Maladie) qui représente l’AMO. Ils couvrent toute la population, les retraités relevant du régime de leur principale activité passée et les enfants, celui des parents.

Cette histoire sociale qui remonte à Bismarck explique pourquoi, aujourd’hui, les dépenses de santé sonC nancées à 78% par l’AMO. Nous avons donc une première réponse à la question posée au départ : qui va payer ? C’est bien évidemment l’AMO d’autant plus que l’AMO est devenue un élément essentiel de notre cohésion sociale, de notre « vouloir vivre ensemble » sur notre territoire. Cette garantie est d’autant plus nécessaire que l’emploi est devenu plus précaire et morcelé, la famille plus éclatée ; la certitude de pouvoir accéder aux soins sans obstacle financier majeur est un acquis qui, s’il devait disparaître, déclencherait une peur de l’avenir encore plus grande que celle que certains d’entre nous peuvent ressentir face à la mondialisation.

Comme le disait le président Chirac « la Sécurité Sociale fait partie de l’identité de la France et du patrimoine des Français. Elle a sa place dans notre histoire comme dans notre quotidien. Elle exprime notre génie national... face au chômage, face à l’exclusion quand les liens traditionnels de solidarité se détendent ; elle est bien le denier rempart contre ce qui pourrait être un recul de civilisation » (discours pour le cinquantième anniversaire de la sécurité sociale en 1995).

Mais le Bateau coule...

Notre sécurité sociale est en perdition sur les flots déchaînés de la mondialisation ; notamment, son élément leplus important, l’AMO est en déficit de plusieurs milliards d’euros par an. Elle va donc couler.

Il faut en effet rappeler que la flotte Sécurité Sociale est composée de plusieurs navires qui naviguent de façon différente sur les eaux de la mondialisation ; le navire Retraite a été réparé par la réforme 2010 et il va tenir au moins jusqu’en 2025 ; sa remise à flots est douloureuse mais elle est simple à concevoir car elle ne dépend que de quelques paramètres (âge de départ à la retraite, modalités de calcul des pensions, revalorisation de celles-ci). Le navire Prestations Familiales ne pose pas trop de problèmes.

Reste le navire AMO qui, lui, a une voie d’eau permanente qui a tendance à s’agrandir.

Pourquoi cette voie d’eau ? Essentiellement parce que les dépenses de santé augmentent plus vite que le produit intérieur brut (PIB) c’est-à-dire les richesses que nous créons chaque année ; or les ressources del’Aiio proviennent de prélèvements sur les revenus du travail et du capital, lesquels, à taux et assiette constants, évoluent comme le PIB. Autrement dit, si les dépenses de santé augmentaient comme le PIB, il n’y aurait pas de difficultés de financement pour l’AMO et celle-ci ne serait pas en déficit.

A ce point du raisonnement, il faut se poser la question de savoir pourquoi nos dépenses de santé les nôtres comme celles de nos voisins européens et des pays développés augmentent plus vite que le PIB. Les experts invoquent plusieurs motifs : le caractère des Français (bien remboursés, ils consomment beaucoup) : en matière de quantité de boîtes de médicaments nous sommes champions du monde), l’organisation du système de soins, le vieillissement de la population, le progrès des techniques médicales (l’accouchement autrefois simple, est devenu maintenant plus complexe et plus coûteux).

Au centre de ces motifs, l’organisation et le fonctionnement de notre système de production de soins, ensemble interdépendant d’entreprises publiques et privées (cabinets médicaux, établissements hospitaliers, laboratoires pharmaceutiques...). Or, nous sommes attachés non seulement à notre AMO mais aussi à notre système productif de soins car il comporte des marges de liberté non négligeables pour les patients comme pour les professionnels de santé.

Et cet attachement se nourrit de la répulsion que nous éprouvons à l’égard des deux autres systèmes existant dans le monde : le service national « à l’anglaise » ; la médecine libre régulée par la concurrence « à l’américaine ». Nous ne voulons pas du premier système parce que la médecine y dépend trop de l’État et nous ne voulons pas du second parce que c’est le plus coûteux, le plus injuste de tous les systèmes (d’où la réforme Obama).

On remarquera néanmoins que les Anglais sont très attachés à leur service public de santé (la réforme Cameron fait long feu) et que les Américains défendent leur système totalement privé (Obama a perdu les élections de mi-mandat en novembre 2010 et sa réforme piétine).

Donc, si nous voulons conserver cette conquête sociale importante qu’est l’AMo la Sécu en langage courant il faut examiner les deux faces de notre système : d’abord, nos dépenses de santé parce qu’à 78%, ce sont des dépenses de l’AMo, ensuite, les modalités de financement de ces dépenses.

DES DÉPENSES DE SANTÉ ÉLEVÉES

Que dire de nos dépenses de santé en dehors de leur inégale répartition mentionnée plus haut et sur laquelle nous ne pouvons rien sauf à accélérer la fin des grands malades ce qui est mi-pensable et en dehors de leur croissance plus élevée que l’augmentation du PIB ?

Tout d’abord, le montant actuel de ces dépenses est un chiffre important comme on l’a dit au début de cet article : 220 milliards d’euros. Le budget de l’État se monte en 2009 à 350 milliards d’euros.

Quand on rapporte les dépenses de santé au Produit Intérieur Brut, la France est le deuxième pays au monde derrière les Etats-Unis mais devant la Suisse, l’Allemagne, la Belgique, le Canada, les Pays-Bas, le Danemark, la Suède, l’Italie, l’Espagne, le Royaume-Uni. La moyenne de l’OCDE se situe à 9% du Pib alors que nous sommes à plus de 11% ce qui fait un écart annuel de 40 milliards d’euros : autrement dit, si nous dépensions comme la moyenne des pays développés qui sont en aussi bonne santé que nous, nôüs dépenserions 40 milliards de moins, chaque année, pour notre santé.

Pourquoi des dépenses de santé aussi élevés ? Essentiellement pour des multiples raisons qui se commandent mutuellement et qui sont bien exposées dans les rapports successifs du Haut Conseilpour l’Avenir de l’Assurance Maladie, aréopage de 70 personnes regroupant tous ceux qui sont concernés par notre système` de santé et son financement : administration publique, régimes d’assurance maladie, représentants des malades et des assurés, professionnels de santé et établissements d’hospitalisation, industries pharmaceutiques... Le Haut Conseil, créé ; en 2004,, exa= mine en permanence notre système, son organisation, son fonctionnement, son financement pour parvenir à un diagnostic partagé et faire des suggestions utiles aux pouvoirs publics (voir- les rapports sur le site www.securité-sociale.gouv fr).

UNE FORTE, CONSOMMATION

Nos dépenses de santé sont élevées parce que nous consommons beaucoup : en moyenne, chaque Français voit neuf fois par an un praticien libéral, passe deux nuits à l’hôpital chaque année, consomme une boîte de médicaments par semaine et perçoit 7 jours, par an, d’indemnités journalières maladie lorsqu’il est actif.

Nous consommons beaucoup pour plusieurs motifs : d’abord nous avons des comportements défavorables à notre santé : nous mangeons trop salé, trop sucré, trop gras. Nous sommes dubitatifs sur les mesures de prévention qui nous sont-proposées.

Nous sommes menacés d’une « épidémie » d’obésité ; les causes en sont connues qui peuvent se résumer comme suit : hamburgers + frites + télévision et jeux vidéo (qui détournent des activités sportives). En second lieu, nous consommons beaucoup (champion du monde pour les boîtes de médicament) parce que l’offre de soins est en France abondante, que ce soit en nombre de médecins par h jitant qu’en nombre de lits d’hospitalisation. N’écoutons pas les voix de ceux qui disent que cette forte consommation est le fait des fraudeurs ou des étrangers qui abusent de notre système ; la fraude existe ; la consommation médicale est le fruit d’un colloque entre un assuré qui veut faire valoir ses droits et un professionnel de santé pour qui la dépense de santé représente son revenu. Les tentations sont multiples mais les caisses d’assurance maladie, grâce à l’informatique, pourchassent la fraude aux prestations et, chaque année, elles recouvrent quelques centaines de millions d’euros de prestations indues à comparer aux 220 milliards de dépenses. N’oublions pas aussi que le principal de la fraude, c’est le travail au noir.

UN SYSTÈME PEU EFFICACE

Les dépenses de santé sont la valeur des biens et services produits par le système productif de soins, ensemble des entreprises qui les mettent à notre disposition (cabinets médicaux, laboratoires, établissements hospitaliers publics et privés).
Or, ce système productif est mal organisé, fragmenté entre secteurs qui s’ignorent alors que le malade va de l’un à l’autre. La qualité de sa production n’est pas assez mesurée, ni récompensée.

Certes ce système comporte des marges de liberté pour le patient comme pour les professionnels de santé, marges qui sont appréciées par tous mais qui expliquent son coût : liberté d’installation des médecins de ville entraînant d’importantes inégalités dans l’ot fre de soins.(trop de médecins dans le Midi pas assez dans le Nord et les zones rurales), rémunération des médecins libéraux à l’acte incitant à leur multiplication, nomenclature favorisant les actes techniques utilisant des machines (électrocardiogrammes) au détriment des actes cliniques (élaboration d’un diagnostic), liberté de prescription c’est-à-dire possibilité de s’affranchir des normes de bonne pratique médicale, répartition des lits d’hôpitaux reflétant plus l’implantation des Hôtels Dieu du Moyen Age que la nécessaire concentration des compétences et des matériels médicaux sophistiqués nécessaires à la médecine de pointe (trop de lits de soins aigus, pas assez de lits de convalescence et de réadaptation fonctionnelle, absence de dossier médical du malade...).

Ces dysfonctionnements que la presse révèle périodiquement contribuent au coût élevé des biens et services médicaux que nous consommons en trop grande quantité.L’affaire du Mediator révèle certain§,de ces dysfonctionnements : trop de médicaments remboursés par l’AMO sans service médical rendu notable, trop de prescriptions en dehors des utilisations prévues par l’autorisation de mise sur le marché, pas assez de vigilance à l’égard des effets secondaires du médicament. Ceci dit, il ne faut pas voir que les défauts de notre système de soins que les Français plébiscitent : il a été classé en numéro 1 dans le classement de l’OMS en l’an 2000 même s’il n’est pas parfait (problème des déserts médicaux, des dépassements d’honoraires...).

Il doit donc être non pas bouleversé mais adapté aux exigences du monde moderne : multiplication des maladies chroniques, utilisation de l’informatique, c’est-à-dire qu’il doit être régulé.

L’INDISPENSABLE REGULATION

La régulation du système de soins, c’est l’application à celui-ci -des contraintes qu’il subirait s’il était nationalisé (système anglais) ou livré aux lois du marché (système américain), car ce sont les deux seuls modes d’organisation existant dans le monde en met- tant à part les pays envoie de développement qui gèrent comme ils peuvent la pénurie et le désordre en matière sanitaire.

Il faut donc réguler le système de soins pour qu’il soit plus efficient c’est-à-dire que les ressources consacrées à la santé aient le meilleur impact sur l’état de santé de la population au plan individuel comme au plan collectif.

L’idée selon laquelle, puisqu’il s’agit de la santé - un bien supérieur tout est possible quel qu’en soit le coût est une idée fausse car il n’y a pas de production de biens et de services sans que le producteur soit rémunéré par l’acheteur qu’il le paye directement ou par l’intermédiaire d’une assurance. Donc en définitive, l’acheteur et la société quand l’acheteur estime assurance collective finissent toujours par réguler, d’autant plus que la santé n’est pas le seul bien supérieur et qu’il vient en concurrence avec d’autres biens du même genre (logement, éducation, dépendance pour sa partie non sanitaire).

Du reste, la régulation ne consiste pas à rationner, à faire baisser le niveau des dépenses de santé mais à freiner leur croissance alors qu’elles se situent déjà à un niveau élevé (voir plus haut les comparaisons internationales) qui le demeurera. Le seul problème est que nous ne savons pas réguler un système ayant des marges de liberté parce que l’État prétend s’en charger en écartant au maximum l’AMO, parce que la régulation est une action à long terme, nécessitant un système d’information impartial ; de plus, l’État c’est le « politique » qui n’agit qu’à court terme (échéances électorales) et sous la pression des lobbies nombreux et ardents du secteur de la santé car les dépenses de santé sont leurs revenus.

La loi Hpst (Hôpital Santé Patient Territoire) de 2009 a créé un nouvel acteur de régulation au plan régional : les Agences Régionales de Santé (ARs) dont les directeurs généraux seront des sortes de « vice-ministres locaux » chargés de multiples compétences et notamment de celle d’améliorer l’efficience de notre système productif de soins. Il faudra plusieurs années pour mesurer l’impact des ARs sur la régulation du système de soins car en dehors de missions de santé publique, elles devront affronter trois chantiers majeurs :

  • La réforme de la médecine de ville depuis la répartition géographique des futurs praticiens en passant par les épineux problèmes de la formation en cours de vie professionnelle et de la permanence des soins,
  • La réforme de l’hôpital : gouvernante, répartition régionale des lits d’hospitalisation, tarification à l’activité,
  • L’application au système de soins des nouvelles techniques de l’information et de la consommation : que sera l’e-medecine demain ? Quelles conséquences pour l’organisation des soins et les règles de l’art médical ?

La régulation du système productif de soins doit se fixer comme objectif une croissance parallèle du PIB et des dépenses de santé ; une politique de prévention et d’éducation sanitaire doit également y contribuer. Cet objectif peut être atteint car, comme l’on dit plus haut, notre niveau de dépenses de santé est élevé, supérieur à celui de nos voisins européens dont la population est en aussi bonne santé que la nôtre.

LES CHOIX EN MATIÈRE DE FINANCEMENT

Si l’action régulatrice ne parvient pas à atteindre son objectif, il faut se tourner vers les ressources consacrées à la santé en bannissant, pour des raisons morales, le recours à la dette sociale dont on a déjà trop abusé.

En effet, ce procédé consiste à ne pas financer nos dépenses de santé actuelles pour les faire prendre en charge par nos enfants et petits-enfants qui devront payer les impôts nécessaires pour rembourser les emprunts faits par la Caisse d’Amortissement de la dette sociale.

En tout état de cause, la crise de l’euro oblige les Etats à équilibrer leurs finances publiques, y compris leurs finances sociales pour ne pas accroître leur dette publique. Celle-ci ne trouverait plus de prêteurs étrangers : c’est l’exemple de la Grèce.

Il faut donc examiner les ressources consacrées à la santé. Les dépenses de santé sont financées à 78% par l’AMO, à 13% par les assurances complémentaires santé et à 9% par le revenu disponible des ménages après prélèvements obligatoires. Ces taux n’ont pas varié depuis une dizaine d’années, résultat tangibles des plans de sauvetage périodiquement mis en oeuvre par les gouvernements successifs qui ont beaucoup utilisé l’augmentation des ressources et la dette sociale.

Si la régulation ne donne pas d’effets, les dépenses de santé augmentent plus vite que le Pm c’est-à-dire que les recettes consacrées à la santé énumérées ci-dessus, à taux et assiette constants (exemple : Csa Santé : taux 5,6 %, assiette : tous les revenus capital + travail).

L’écart structurel en taux de croissance des dépenses de santé et taux de croissance du PIB, entraîne mécaniquement, chaque année, soit un déficit de l’AMo, soit un besoin de financement pour l’AMO de 4 à 6 milliards d’euros par an : 100 euros par Français. Autrement dit, si on ne fait rien, il faut trouver chaque année 6 à 7 milliards d’euros soit un demi-point de CSG pour continuer à faire fonctionner notre système de soins.

Mais les gouvernements successifs ne restent pas inactifs compte tenu du fait qu’ils doivent montrer au Parlement les conditions de l’équilibre financier de l’AMO en faisant voter à l’automne, chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale.

Le premier instrument utilisé en urgence car c’est le plus efficace, est la baisse du taux de remboursement par l’Amo notamment sur certains médicaments plus ou moins utiles, sur certains actes médicaux parce qu’ils sont d’un prix unitaire modeste. C’est pourquoi nous avons l’impression que l’AMO se désengage ; or il n’en est rien puisque le taux de 78% est stable depuis dix ans.

Autre réponse à cette question d’un certain nombre de commentateurs : nous allons dans le mur, donc il faut changer notre système !

En écho à ce point de vue, on peut soutenir deux affirmations :

  • Il y a au moins 30 ans que nous allons vers ce mur et nous ne l’avons pas atteint ; notre système de santé et son financement sont toujours debout ; certes, tout n’est pas parfait mais le bateau n’a pas sombré.
  • Le changement de système est simple : ou on choisit le système anglais (régulation par l’Etat d’une médecine quasi fonctionnarisée) ou on choisit le système américain (régulation par le marché) d’une médecine totalement libre. Or, les Français ne veulent ni de l’un ni de l’autre. Il faut donc se rabattre sur un système intermédiaire comme le nôtre actuellement, comme le font les Allemands, les Belges, les Néerlandais en fonction de spécificités propres, de leur histoire économique et sociale.

La réforme dans le secteur de la santé et de son financement n’est pas l’utopique chamboulement. Les Français sont attachés à leur système de soins et à son mode de financement car il leur paraît concilier solidarité, liberté et possibilité pour tous d’avoir accès aux soins. Ils veulent donc le maintien de ce pilier de notre contrat social collectif.

Alors que faire dans ce domaine si complexe que le présent article a essayé d’explorer méthodiquement et objectivement (et sans aborder les problèmes éthiques : euthanasie, fécondation in vitro...) ?

Pour notre part, nous pensons qu’il faut d’abord réguler le système productif de soins dans une optique de moyen terme (parvenir à une croissance des dépenses de santé parallèle à la croissance du Pts et s’y tenir) : il faudrait confier cette mission à une Haute Autorité indépendante ayant le temps devant elle et dont ce serait la seule mission. Simultanément et sans relâcher la régulation, il faut financer chaque année nos dépenses de santé en faisant appel équitablement aux prélèvements de l’assurance maladie obligatoire essentiellement la CSG aux ressources de l’assurance complémentaire santé et in fine aux revenus directs des ménages.

Il faut que ces deux types d’actions soient conduits parallèlement bien que la première vise un objectif à moyen terme qui devra être tenu en permanence alors que le second doit être annuel pour éviter les dérapages dans la dette sociale.

Comme le disait Clemenceau : « Il faut savoir ce que l’on veut. Quand on le sait, il faut avoir le courage de le dire. Quand on le dit, il faut avoir le courage de le faire ».

La campagne électorale de 2012 ne pourra pas éviter de traiter ce sujet. Qui sera le Clémenceau de 2012 ?

Les dépenses de santé : Qui va payer ?

Que conclure de cette revue des ressources affectées à l’AMO, ce que l’on peut nommer le financement solidaire c’est-à-dire proportionnel aux revenus ? On peut avancer ces trois conclusions :

  • Il faut bannir le déficit c’est-à-dire financer les dépenses de santé remboursables par l’AMO, le taux global de remboursement demeurant voisin de 78% ; c’est le taux qui permet à l’Amo de remplir sa mission de permettre l’accès aux soins pour tout le monde.
  • Il faut réguler fermement le système productif de soins pour que la croissance des dépenses de santé s’aligne sur celle du P1B donc des ressources affectées à la santé : cotisations sociales, CSG, impôts divers.
  • Si la régulation n’atteint pas son objectif, une légère augmentation de la CSG est envisageable.
  • Mais le financement solidaire n’est pas le seul financement des dépenses de santé : un petit quark 4es dépenses de santé (100 - 78 = 22) fait appel au financement mutualisé (13%) et au revenu disponible des ménages (9%).

D’où vient ce financement ? Dès sa création l’AMO ne couvrait pas les dépenses de santé à 100% et laissait à la charge de l’assuré un ticket modérateur de 20% de la dépense, ceci afin de responsabiliser les consommateurs et éviter les comportements laxistes (puisque j’y ai droit, je consomme sans retenue). Ce ticket modérateur devenant plus lourd à mesure que s’élevait le coût des soins, un certain nombre d’assurés sociaux ont voulu s’assurer contre le risque de subir le poids d’un ticket modérateur devenu trop lourd. Cette demande a entraîné l’apparition d’une offre d’assurance complémentaire proposée par des mutuelles, des compagnies d’assurances, des institutions de prévoyance (assurance gérées paritairement en application d’un accord collectif de branche ou d’entreprise).

Cette assurance est dite complémentaire parce qu’elle couvre la part des dépenses de santé non prise en charge par l’AMo ; elle est facultative sauf accord collectif ; elle est financée en général par des primes indépendantes du salaire donc forfaitaire, variant avec la composition de la famille, et souvent avec l’âge ; elle bénéficie souvent d’une aide de l’employeur.

Cette assurance complémentaire s’est fortement développée parce que les Français sont friands d’assurance et que le ticket modérateur peut être élevé pour des petits et moyens revenus.

De plus, les pouvoirs publics ont encouragé cette assurance complémentaire de plusieurs façons.

Tout d’abord, en 1999, après la généralisation de l’AMO à tous les résidents par la CMU, la loi a institué une couverture complémentaire gratuite pour les petits revenus (inférieur à un plafond fixé au niveau des minima sociaux), dite CMU. Jointe à l’assurance de base, la couverture de cette complémentaire permet une prise en charge à 100% des frais médicaux ainsi qu’une partie des frais d’optique et de dentisterie en tiers payant.

Pour ces motifs, il reste à la charge des nuages, une fois qu’ils ont payé cotisation, CSG et prime 4e complémentaire, une somme variable en fonction des contrats complémentaires souscrits - qui peut se révéler importante pour certains revenus, non pas les revenus les plus faibles qui bénéficient la CMU mais la tranche basse des revenus moyens.

Ce « reste à charge » imputable sur le revenu disponible des ménages représente : 9% des dépenses de santé, ce qui est un chiffre faible par rapport à ce qui se pratique dans les autres pays : Angleterre 11%, Norvège 14,5%, Italie 22%. En outre la moitié de ces 9% concerne des dépenses de santé de moindre intérêt : chirurgie esthétique, automédication, soins de confort.

Si l’on exclut cette dernière moitié des dépenses, le reste à charge moyen des ménages, après intervention de l’AOM et des complémentaires est inférieur à 2% du revenu moyen, pourcentage qui peut être difficile à supporter pour certain revenus modestes.

N’oublions pas l’extrême dispersion des dépenses de santé évoquée au début de cet article.

C’est pourquoi, il faut reprendre le dossier du « bouclier sanitaire », dispositif à inventer tendant à plafonner l’ultime reste à charge. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie a mis cette question à l’ordre du jour de ses réflexions pour 2012.

Alors, en définitive, qui va payer nos dépenses de santé dans l’avenir ?

Il y a une réponse évidente à cette question : c’est nous qui payerons nos dépenses de santé parce que les étrangers ne voudront pas payer à notre place en finançant notre dette publique et sa composante sociale.

Autre réponse à cette question d’un certain nombre de commentateurs : nous allons dans le mur, donc il faut changer notre système !

En écho à ce point de vue, on peut soutenir deux affirmations :

  • Il y a au moins 30 ans que nous allons vers ce mur et nous ne l’avons pas atteint ; notre système de santé et son financement sont toujours debout ; certes, tout n’est pas parfait mais le bateau n’a pas sombré.
  • Le changement de système est simple : ou on choisit le système anglais (régulation par l’Etat d’une médecine quasi fonctionnarisée) ou on choisit le système américain (régulation par le marché) d’une médecine totalement libre. Or, les Français ne veulent ni de l’un ni de l’autre. Il faut donc se rabattre sur un système intermédiaire comme le nôtre actuellement, comme le font les Allemands, les Belges, les Néerlandais en fonction de spécificités propres, de leur histoire économique et sociale.

La réforme dans le secteur de la santé et de son financement n’est pas l’utopique chamboulement. Les Français sont attachés à leur système de soins et à son mode de financement car il leur parait concilier solidarité, liberté et possibilité pour tous d’avoir accès aux système de soins et à son mode de financement car u leur parait concilier solidarité, liberté et possibilité pour tous d’avoir accès aux soins. Ils veulent donc le maintien de ce pilier de notre contrat social collectif.

Alors que faire dans ce domaine si complexe que le présent article a essayé d’explorer méthodiquement et objectivement (et sans aborder les problèmes éthiques : euthanasie, fécondation in vitro.) ?

Pour notre part, nous pensons qu’il faut d’abord réguler le système productif de soins dans une optique de moyen terme (parvenir à une croissance des dépenses de santé parallèle à la croissance du Pis et s’y tenir) : il faudrait confier cette mission à une Haute Autorité indépendante ayant le temps devant elle et dont ce serait la seule mission. Simultanément et sans relâcher la régulation, il faut financer chaque année nos dépenses de santé en faisant appel équitablement aux prélèvements de l’assurance maladie obligatoire essentiellement la CSG aux ressources de l’assurance complémentaire santé et in fine aux revenus directs des ménages.

Il faut que ces deux types d’actions soient conduits parallèlement bien que la première vise un objectif à moyen terme qui devra être tenu en permanence alors que le second doit être annuel pour éviter les dérapages dans la dette sociale.

Comme le disait Clemenceau : « Il faut savoir ce que l’on veut. Quand on le sait, il faut avoir le courage de le dire. Quand on le dit ; il faut avoir le courage de le faire ».

La campagne électorale de 2012 ne pourra pas éviter de traiter ce sujet. Qui sera le Clémenceau de 2012 ?

Christian PRIEUR, ancien directeur de la
Caisse Nationale d’Assurance Maladie
Auteur de l’ouvrage « Financer nos dépenses de santé : que faire ? »
aux Editions L’Harmattan 5-7, rue de l’Ecole Polytechnique -75005 Paris

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